99Tcm-ECD SPECT/CT腦灌注顯像對卒中后非癡呆性認知障礙的診斷價值

毛禮煒

（江西省上饒市人民醫院神經內科，江西 上饒334000）

腦卒中后認知障礙（PS-CI）是指急性腦血管病導致的各種類型和程度的認知障礙，包括自血管性輕度認知障礙到癡呆的一大類綜合征[1]。PS-CI可分為腦卒中后非癡呆性認知障礙（PS-CIND），表現為腦卒中后多認知域損害的輕度認知障礙和腦卒中后癡呆PSD。早期識別PS-CIND并進行積極有效的干預對于防治癡呆有重要的臨床意義[2]。本研究旨在利用SPECT/CT腦灌注顯像和半定量分析方法，檢測PS-CIND患者各感興區（region of interest，ROI）的腦血流量，并探討PS-CIND患者的認知損害與腦血流量特征的關系，為PSCIND的早期診斷提供影像學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2021年1月本院收治的卒中后非癡呆性認知障礙患者24例（PS-CIND組），并選取同期健康體檢者20名作為正常對照組（normal control，NC組）。

1.2 PS-CIND診斷標準[3]參照加拿大健康與衰老研究的非癡呆型血管性認知障礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）診斷標準：①存在認知減退；②經神經心理學評估證實，蒙特利爾認知量表（montreal cognitive assessment，MoCA）評分＜26分，且臨床癡呆評定量表（clinical dementia rating，CDR）等級為可疑癡呆，CDR=0.5分；③未達到美國精神障礙診斷和統計手冊第四版（DSM-IV）的癡呆診斷標準；④認知障礙由腦血管病及其危險因素導致。

1.3 納入及排除標準PS-CIND組納入標準：①符合PSCIND診斷標準；②6個月內有腦卒中病史包括短暫性腦缺血發作（TIA），改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分≤3分；③存在腦血管危險因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常或吸煙等）；④影像學檢查有腦血管病變的證據；⑤Hachinski缺血評分（Hachinski ischemic score，HIS）＞7分；⑥影像學檢查存在腦血管病變的證據。排除標準：①早期表現為記憶缺損，漸進性加重，或其他認知功能障礙如失語、失用、失認等，但臨床表現和影像學檢查無相應的局灶性損害；②由腦血管病以外的其他原因導致的認知障礙（如中樞系統炎性脫髓鞘疾病、帕金森、癲癇、精神發育遲滯、肝腎功能不全、甲狀腺功能低下、酒精性腦病或藥物濫用等）；③嚴重的視力、聽力障礙，共濟失調，嚴重失語，嚴重精神癥狀，意識或肢體功能障礙而影響檢查者；④HIS＜4分。NC組納入標準：主訴無認知損害者；MoCA評分≥26分，CDR=0分者。排除標準：存在腦卒中病史（包括TIA）者；存在其他嚴重影響認知功能者。

1.4 方法

1.4.1 神經心理學評估 所有受試者在SPECT/CT檢查前由同一位神經心理醫師進行成套的神經心理評估。包括蒙特利爾認知量表、前瞻性記憶（prospective memory test，PMT）、Stroop色詞測驗（Stroop color-word test，SCWT）、連線測驗（trail making test，TMT）、語義流暢試驗、數字符號編碼測驗（digit symbol coding subtest，DSCT）、數字廣度測驗（digit span test，DST）和相似性測驗。

1.4.2 顯像儀 顯像劑99Tcm-雙半胱乙酯（99Tcm-Double cysteine ethyl ester，99mTc-ECD）由上海鑫科醫藥有限公司生產提供。顯像設備為德國西門子公司產SymbiaT6雙探頭型SPECT/CT儀，配低能通用型準直器。

1.4.3 檢查方法 ①檢查前準備：取受檢者仰臥位，頭部以頭托固定，眥耳線（OM線）垂直于地面，頭頂位于探頭邊緣內側，主動脈弓體表標志必須包括在探頭內，以過肩繞頸的原則設置旋轉半徑，使探頭盡量貼近，并給被檢者戴眼罩及塞耳。②動態顯像：常規經右肘靜脈彈丸式注射99Tcm-ECD 1 110 MBq，注射體積＜l mL，注射后即刻動態采集1幀/s，矩陣為128×128，放大倍數為1的100幀連續圖像，視野范圍包括腦和主動脈弓的區域。③斷層采集顯像：30 min后行腦部斷層采集，采集條件為每幀120 Kcounts，矩陣為128×128，放大倍數為1，單探頭旋轉180°，每幀6°，共計60幀投影像；保持頭位不動，常規行頭顱CT平掃檢查，矩陣為256×256，放大倍數為1，層厚2 mm。

1.4.4 結果分析 ①在動態顯像結果中得到心、腦血流灌注動態圖像，調用Patlak Plot程序模塊，并勾畫出主動脈弓和雙側大腦半球ROI，得出大腦半球平均腦血流量（mean cerebral blood flow，mCBF）。②腦斷層投影像結果首先進行疊代重建，得到腦組織的SPECT及CT的OM線平面、冠狀面及矢狀面三種斷層圖像，對SPECT圖像數據行Changs’法自動衰減校正并與CT圖像融合，得到SPECT/CT融合圖像。調用Lassen程序模塊，參照融合圖像勾畫相應腦區ROI，得出各個腦區局部血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）。③半定量分析：參照OM線斷層融合圖像，分別勾畫出左右額葉，顳葉，頂葉，枕葉，紋狀體，丘腦及小腦ROI，各取3～6個斷面，層厚4 mm，計算各腦區平均放射活度計數與雙側小腦及同側半球平均放射活度計數的比值（radio activity ratio，RAR），分別記為RAR1和RAR2，均為反映該腦區腦血流灌注指標。

1.5 觀察指標 比較兩組RAR結果，并對PS-CIND組神經心理測評成績與RAR值進行Spearman相關分析。

1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用例數（n）表示，比較采用χ2檢驗，相關性分析采用Spearman法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料以及神經心理評估結果比較 兩組性別、年齡和受教育年限比較差異無統計學意義。PS-CIND組MoCA總分、DST測試倒背部分、Stroop色詞C部分、相似性測試和TMT測驗B部分成績均低于NC組，差異有統計學意義（P＜0.01），兩組語義流暢性測驗和數字符合編碼測驗成績比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組臨床資料及神經心理評估結果比較Table 1 Comparison of clinical data and neuropsychological evaluation results between the two groups

2.2 兩組腦血流量和相關指標比較PS-CIND組小腦、左側半球、右側半球腦血流量均低于NC組，但差異無統計學意義；PS-CIND組左側紋狀體、左側丘腦局部腦血流量低于NC組，兩組RAR1值比較差異有統計學差異（P＜0.05）；兩組RAR2值比較差異無統計學意義，但與NC組比較，PS-CIND組患者左側頂葉RAR1值較小而RAR2值較大，左頂葉血流有相對代償性升高的趨勢；兩組小腦、雙側額葉、雙側頂葉、雙側顳葉、雙側枕葉、右側丘腦及紋狀體腦血流量比較差異均無統計學意義，見表2～3。

表2 兩組腦血流量比較（±s，mL）Table 2 Comparison of cerebral blood flow between the two groups(±s,mL)

表2 兩組腦血流量比較（±s，mL）Table 2 Comparison of cerebral blood flow between the two groups(±s,mL)

腦區小腦左側半球右側半球PS-CIND組（n=24）68.80±7.64 35.49±3.26 35.97±3.03 NC組（n=20）69.00±4.85 39.26±5.35 40.14±6.46 t值0.078 1.736 1.635 P值0.939 0.121 0.145

表3 兩組腦血流量指標比較（±s）Table 3 Comparison of cerebral blood flow indexes between the two groups(±s)

表3 兩組腦血流量指標比較（±s）Table 3 Comparison of cerebral blood flow indexes between the two groups(±s)

腦區左紋狀體右紋狀體左側丘腦右側丘腦左側顳葉右側顳葉左側枕葉右側枕葉左側額葉右側額葉左側頂葉右側頂葉RAR1 PS-CIND組0.81±0.11 0.86±0.14 0.76±0.08 0.77±0.11 0.82±0.12 0.84±0.12 1.12±0.15 1.14±0.12 0.77±0.18 0.77±0.17 0.85±0.11 0.89±0.12 NC組0.92±0.08 0.90±0.08 0.81±0.10 0.80±0.09 0.80±0.11 0.84±0.08 1.15±0.16 1.19±0.14 0.76±0.08 0.77±0.05 0.85±0.19 0.90±0.09 t值-2.551-0.864-2.107-0.658 0.427-0.020-0.418-0.941 0.154-0.156-0.012-0.148 P值＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 RAR2 PS-CIND組1.66±0.17 1.63±0.23 1.43±0.19 1.47±0.19 1.59±0.24 1.61±0.21 2.08±0.27 2.17±0.29 1.42±0.21 1.43±0.17 1.66±0.17 1.69±0.16 NC組1.61±0.23 1.54±0.26 1.31±0.26 1.35±0.19 1.42±0.27 1.48±0.27 2.05±0.38 2.09±0.37 1.35±0.13 1.36±0.18 1.51±0.25 1.58±0.29 t值0.812 1.207 1.091 1.381 1.478 1.261 0.234 0.575 0.863 0.953 1.703 0.966 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 Spearman相關分析PS-CIND組左側大腦半球局部腦血流與MoCA評分、相似性測試、TMT測驗B部分得分存在相關性（r=0.52、0.42、-0.59，P＜0.01），右側大腦半球mCBF與MoCA總分、相似性測試、TMT測驗B部分得分存在相關性（r=0.45、0.51、-0.54，P＜0.01），見表4。局部腦血流量指標和神經心理學量表得分結果顯示，左側紋狀體、左側丘腦血流量減少和TMT測驗B部分得分呈負相關（r=-0.59、-0.56，P＜0.01），左側丘腦腦血流量減少和MoCA評分呈正相關（r=0.42，P＜0.01），左側額葉腦血流量減少和Stroop卡片C部分得分呈負相關（r=-0.40，P＜0.01），見表5。

表4 PS-CIND組MoCA及部分量表成績與腦血流量的Spearman相關分析（r值）Table 4 Spearman correlation analysis between the scores of MoCA and some scales in PS-CIND group and cerebral blood flow(r value)

表5 PS-CIND組MoCA及部分量表成績與腦血流量指標的Spearman相關分析（r值）Table 5 Spearman correlation analysis between the scores of MoCA and some scales in PS-CIND group and cerebral blood flow indexes(r value)

3 討論

PS-CIND是PSD的臨床前階段，其認知障礙具有波動性進展的特征，部分PS-CIND患者認知功能可恢復正常[2]。因此，早期識別PS-CIND具有重要的臨床意義。目前國內尚無有關PS-CIND的SPECT/CT研究報道。本研究結果顯示，兩組左右半球mCBF均低于正常可能與年齡增長、腦血管病危險因素等相關[4]；PS-CIND組mCBF小于NC組，但差異無統計學意義。PS-CIND組雙側大腦半球mCBF與MoCA總分、相似性測試、TMT測驗B部分得分顯著相關，提示mCBF減少可能是PS-CIND患者產生認知障礙的基礎，隨著mCBF的下降并在此基礎上出現不同區域rCBF的進一步下降，從而導致不同認知域的損害和不同程度的總體認知功能障礙。Erkinjuntti T[5]提出，腦血管性危險因素導致大腦血流灌注減低，將緩慢地引起腦神經元功能下降并出現認知障礙，腦卒中引起的局部腦血流量下降促進認知障礙的發生和發展。本研究結果不僅證實了這一觀點，且研究過程中也顯示了SPECT/CT的優越性。隨著研究的深入，定量檢測腦血流的變化，并研究這一變化與認知功能損害間的關系，必將成為認知損害研究領域的趨勢。

以往國內外許多基于SPECT圖像的研究[6-7]表明，腦卒中合并有認知障礙患者前扣帶回、雙側丘腦、尾狀核頭部、顳上回、額前葉及左側海馬旁回均有明顯的腦血流灌注不足，雙側丘腦及基底節區腦缺血代償能力明顯減退。SPECT/CT是SPECT與多排螺旋診斷CT相結合，精確融合SPECT的功能圖像與診斷CT的圖像，彌補SPECT在解剖定位和分辨率方面的不足。本研究基于SPECT/CT圖像融合結果分析，發現PS-CIND患者左側丘腦及紋狀體血流量顯著減少（P＜0.05），并與患者總體認知功能及執行功能受損顯著相關，提示左側丘腦及紋狀體低灌注可能是PS-CIND患者特征性的腦血流改變。丘腦與整個大腦皮層間存在廣泛的雙向纖維投射，丘腦內不同結構的損害可引起覺醒、定向、注意、學習、記憶、執行、視覺空間等多種功能異常[8]。國內劉娟等[9]磁共振波譜研究亦發現無癡呆型血管性認知障礙患者存在丘腦神經元代謝異常。此外，本研究發現PS-CIND組患者SPECT/CT圖像上左側頂葉，尤其是緣上回和角回部位，腦血流量有相對的代償性升高表現。馮亞青等[10]研究亦發現，腦梗死后認知障礙患者額葉、頂葉、顳葉及基底節區等腦區存在廣泛的腦血流減少，而在梗死部位遠隔區域的腦血流卻呈高灌注，以大腦皮質多見。有學者認為，左側頂葉緣上回和角回作為第三級皮質聯合區與認知功能密切相關[11]，血流量相對升高，可能是認知功能的代償作用[12]。

本研究的不足之處為研究的樣本量偏少，樣本間的異質性對研究結果的客觀性有一定的影響，有待今后不斷的積累，以期獲得更客觀的結果。