輸尿管逆行插管注水法提高18F通道經皮腎鏡取石效率的臨床研究

陳結能，周歡，吳春志，周曉帆，李嘉健

（廣東省臺山市人民醫院泌尿外科，廣東 臺山529200）

隨技術發展，經皮腎鏡取石術已在全國廣泛應用，經皮腎鏡碎石取石術已成為處理腎結石的主要手段之一，但如何提高取石效率、減少并發癥，一直是廣大泌尿外科醫師的努力方向[1]。有學者提出，在術后連續向腎集合灌注液體，將有助于為術者保持清晰的手術視野，目前最常用的注水方法有注射器注水法，但注水力度、注水技巧和長時間注水導致術者疲憊等均影響該方法的推廣應用[2-3]。因此，本研究觀察經輸尿管導管注水法在提高18F通道經皮腎鏡取石效率的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2011年1月至2013年12月本院收治的腎結石患者80例，隨機分兩組，各40例。注水組男24例，女16例；平均年齡（45.74±6.22）歲；腎積水程度：輕度13例，中度23例，重度4例；平均結石大小（3.54±0.11）cm。鉗石組男26例，女14例；平均年齡（45.31±5.37）歲；腎積水程度：輕度11例，中度26例，重度3例；平均結石大?。?.67±0.20）cm。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺狙芯揩@得醫院倫理委員會批準。納入標準：①所有病例均經影像學檢查或超聲檢查確診為腎結石；②患者未伴有重度腎壓迫性萎縮。排除標準：①合并其他臟器感染；②合并急性細菌性前列腺炎；③既往有泌尿道疾病史；④存在手術禁忌證；⑤合并冠心病、糖尿病等基礎疾病

1.2 方法 所有患者均行微創經皮腎鏡取石術：氣管內麻醉，取截石位，輸尿管鏡下直視放置F5輸尿管導管在腎盂，末端接頭皮針及靜脈延長管，取側臥位，輸尿管導管緩慢持續注入0.9%氯化鈉溶液人工腎積水，取第12肋骨下緣，腋后線與肩胛線間區域，B超引導下穿刺，當有0.9%氯化鈉溶液或尿液流出時提示到達腎盞或腎盂部位，置入導絲并使用筋膜擴張器逐級擴張至18F，留置COOK18F公司一次性可剝離鞘作為工作通道，8.5/12F腎鏡下行氣壓彈道碎石術，將結石碎至0.3～0.5 cm。注水組采用術者適當灌水，退鏡時由助手經輸尿管導管適當沖水，加快結石沖出。鉗石組采用取石鉗將結石鉗出，同時，依次對腎盞上、中、下部位進行探查，檢查是否有結石殘留于腎盂輸尿管連接部，順行置入5F的雙J管，置入18F腎造瘺管。患者在術后3 d、1個月進行復腹平片，觀察有無大塊結石殘留。術后留置腎造瘺管3～7 d，術后1個月再復查KUB了解結石殘留情況并行雙J管拔除術。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組手術清石時間、術中出血量、感染、遲發性出血及腹腔臟器損傷等并發癥，隨訪1個月，觀察比較手術后3 d和1個月后的結石清除率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術清石時間及血紅蛋白水平比較 注水組患者手術清石時間明顯短于鉗石組，差異有統計學意義（P＜0.05），但術后第1天，兩組血紅蛋白水平比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組手術清石時間及血紅蛋白水平比較（±s）Table 1 Comparison of stone clearance time and hemoglobin level between the two groups(±s)

表1 兩組手術清石時間及血紅蛋白水平比較（±s）Table 1 Comparison of stone clearance time and hemoglobin level between the two groups(±s)

組別注水組鉗石組t值P值例數40 40手術清石時間（min）90.33±8.46 110.58±11.25 5.21 0.00術后第1天血紅蛋白（g/L）13.92±1.22 14.21±2.15 0.23 0.54

2.2 兩組手術安全性比較 術后，兩組發熱、遲發性出血、腹腔及臨近臟器損傷率比較差異無統計學意義，但注水組WBC＞10×109/L和PCT＞0.1 μg/L的發生率分別為27.5%和10.0%，明顯低于鉗石組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術安全性比較[n（%）]Table 2 Comparison of surgical safety between the two groups[n(%)]

2.3 兩組術后3 d、1個月結石清除率比較 注水組術后3 d、1個月結石清除率和二期手術率分別為12.5%、7.5%和5.0%，與鉗石組比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組術后3 d、1個月結石清除率比較[n（%）]Table 3 Comparison of calculi clearance rates in 3 days and 1 month after operation between the two groups[n(%)]

3 討論

腎結石是泌尿外科常見疾病，對于鹿角形結石或多發性結石等復雜性結石，一直是臨床治療的難點。如何有效降低結石殘留率、術后并發癥發生率并促進術后康復，是臨床和患者較關注的問題。目前，隨著醫療技術的提高，微創經皮腎鏡取石術已成為治療腎結石的首選方法，并取代常規的開發手術。微創經皮腎鏡取石術具有創傷小、術后恢復快和二次手術率低等優點，日益被廣大患者所接受[4]。研究證實，通過經皮腎鏡取石術可有效降低結石殘留率，減少術中出血量[5]。且國內研究[6]發現，經皮腎鏡取石術在降低尿瘺、輸尿管損傷、切口感染等并發癥中具有明顯的優勢。然而，如何維持術中視野清晰，從而提高取石效率和縮短手術時間，又是困擾臨床醫生的問題。國內有部分學者通過增大工作通道提高鉗石效率，但由此帶來的出血并發癥也較多[7]。有研究報道，傳統的大通道術中術后出血量明顯多于微通道，并通過動物實驗證實大的擴張通道更可能損傷通道旁的血管，而通過碎石設備的更新提高取石效率也是一個發展方向，如第4代EMS碎石系統、雙導管碎石系統等，但由于這些設備貴重并需要大通道方能操作，難以在基層單位廣泛推廣[8]。注水法是針對上述問題提出的新輔助措施，張小紅等[9]研究顯示，通過人工低于注水，在控制腎盂低壓的同時，可最大程度維持手術視野的清晰，術中較低的灌注不增加術后并發癥[10]，然而，由于注射器注水法的灌流速度、灌流量和灌注壓均較難控制，易引起術后感染。

本研究通過輸尿管導管注水配合術者退鏡而達到沖出結石，方法簡單，易于開展，具可操作性。①逆行留置F5輸尿管導管必須準確放置在腎盂，通過輸尿管鏡下直視下置管，末端接頭皮針及靜脈延長管，有助人工腎積水及沖石；②碎石時宜將結石一次粉碎，可將結石碎至0.3～0.5 cm，待碎石較多時一齊沖出；③可將皮膚外的鞘適當剪短，加快沖石；④灌注泵采用脈沖模式，結石位于腎盞時，將擴張鞘置于盞頸處，術者于腎盞內漩渦式沖水，當壓力最大時退鏡，鏡身末端位于擴張鞘時，助手經輸尿管導管適當沖水，即可加快結石沖出。若腎盞頸較小，可于18F通道內套入14F或16F通道伸入腎盞內沖石。而結石在腎盂或輸尿管上段時可將擴張鞘套于結石上方直接沖出；⑤18F通道沖水時能保持較高的腎盂壓力與退鏡時形成壓力差從而加快結石沖出，為沖石適宜的通道，而20F以上的通道并不能提高腎盂壓力，取石速度與18F比較優勢不明顯[11]。國內外有學者研究發現腎盂內灌流壓在6.67～20 kPa時，腎單位各結構保持完整，功能不受影響[12]。本研究結果顯示，注水組手術時間明顯短于鉗石組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）?？s短手術時間能減少手術并發癥，有利于患者的康復。本研究結果顯示，PCT和WBC均是反應細菌感染的重要指標，注水組術后WBC＞10×109/L和術后PCT＞0.1 μg/L的發生率分別為27.5%和10.0%，明顯低于鉗石組，表明該方法不增加感染的發生率，對控制術后感染有一定的幫助。

綜上所述，經輸尿管導管注水法可提高18F通道經皮腎鏡取石效率，安全性高，方法簡便，能減少取石鉗的損耗，值得在基層醫院推廣。