輸尿管逆行插管注水法提高18F通道經(jīng)皮腎鏡取石效率的臨床研究

陳結(jié)能，周歡，吳春志，周曉帆，李嘉健

（廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 臺(tái)山529200）

隨技術(shù)發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已在全國(guó)廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)已成為處理腎結(jié)石的主要手段之一，但如何提高取石效率、減少并發(fā)癥，一直是廣大泌尿外科醫(yī)師的努力方向[1]。有學(xué)者提出，在術(shù)后連續(xù)向腎集合灌注液體，將有助于為術(shù)者保持清晰的手術(shù)視野，目前最常用的注水方法有注射器注水法，但注水力度、注水技巧和長(zhǎng)時(shí)間注水導(dǎo)致術(shù)者疲憊等均影響該方法的推廣應(yīng)用[2-3]。因此，本研究觀察經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注水法在提高18F通道經(jīng)皮腎鏡取石效率的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2011年1月至2013年12月本院收治的腎結(jié)石患者80例，隨機(jī)分兩組，各40例。注水組男24例，女16例；平均年齡（45.74±6.22）歲；腎積水程度：輕度13例，中度23例，重度4例；平均結(jié)石大小（3.54±0.11）cm。鉗石組男26例，女14例；平均年齡（45.31±5.37）歲；腎積水程度：輕度11例，中度26例，重度3例；平均結(jié)石大小（3.67±0.20）cm。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均經(jīng)影像學(xué)檢查或超聲檢查確診為腎結(jié)石；②患者未伴有重度腎壓迫性萎縮。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器感染；②合并急性細(xì)菌性前列腺炎；③既往有泌尿道疾病史；④存在手術(shù)禁忌證；⑤合并冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病

1.2 方法 所有患者均行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：氣管內(nèi)麻醉，取截石位，輸尿管鏡下直視放置F5輸尿管導(dǎo)管在腎盂，末端接頭皮針及靜脈延長(zhǎng)管，取側(cè)臥位，輸尿管導(dǎo)管緩慢持續(xù)注入0.9%氯化鈉溶液人工腎積水，取第12肋骨下緣，腋后線與肩胛線間區(qū)域，B超引導(dǎo)下穿刺，當(dāng)有0.9%氯化鈉溶液或尿液流出時(shí)提示到達(dá)腎盞或腎盂部位，置入導(dǎo)絲并使用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至18F，留置COOK18F公司一次性可剝離鞘作為工作通道，8.5/12F腎鏡下行氣壓彈道碎石術(shù)，將結(jié)石碎至0.3～0.5 cm。注水組采用術(shù)者適當(dāng)灌水，退鏡時(shí)由助手經(jīng)輸尿管導(dǎo)管適當(dāng)沖水，加快結(jié)石沖出。鉗石組采用取石鉗將結(jié)石鉗出，同時(shí)，依次對(duì)腎盞上、中、下部位進(jìn)行探查，檢查是否有結(jié)石殘留于腎盂輸尿管連接部，順行置入5F的雙J管，置入18F腎造瘺管。患者在術(shù)后3 d、1個(gè)月進(jìn)行復(fù)腹平片，觀察有無大塊結(jié)石殘留。術(shù)后留置腎造瘺管3～7 d，術(shù)后1個(gè)月再?gòu)?fù)查KUB了解結(jié)石殘留情況并行雙J管拔除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組手術(shù)清石時(shí)間、術(shù)中出血量、感染、遲發(fā)性出血及腹腔臟器損傷等并發(fā)癥，隨訪1個(gè)月，觀察比較手術(shù)后3 d和1個(gè)月后的結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)清石時(shí)間及血紅蛋白水平比較 注水組患者手術(shù)清石時(shí)間明顯短于鉗石組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后第1天，兩組血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組手術(shù)清石時(shí)間及血紅蛋白水平比較（±s）Table 1 Comparison of stone clearance time and hemoglobin level between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)清石時(shí)間及血紅蛋白水平比較（±s）Table 1 Comparison of stone clearance time and hemoglobin level between the two groups(±s)

組別注水組鉗石組t值P值例數(shù)40 40手術(shù)清石時(shí)間（min）90.33±8.46 110.58±11.25 5.21 0.00術(shù)后第1天血紅蛋白（g/L）13.92±1.22 14.21±2.15 0.23 0.54

2.2 兩組手術(shù)安全性比較 術(shù)后，兩組發(fā)熱、遲發(fā)性出血、腹腔及臨近臟器損傷率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但注水組WBC＞10×109/L和PCT＞0.1 μg/L的發(fā)生率分別為27.5%和10.0%，明顯低于鉗石組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)安全性比較[n（%）]Table 2 Comparison of surgical safety between the two groups[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后3 d、1個(gè)月結(jié)石清除率比較 注水組術(shù)后3 d、1個(gè)月結(jié)石清除率和二期手術(shù)率分別為12.5%、7.5%和5.0%，與鉗石組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組術(shù)后3 d、1個(gè)月結(jié)石清除率比較[n（%）]Table 3 Comparison of calculi clearance rates in 3 days and 1 month after operation between the two groups[n(%)]

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，對(duì)于鹿角形結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石等復(fù)雜性結(jié)石，一直是臨床治療的難點(diǎn)。如何有效降低結(jié)石殘留率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，是臨床和患者較關(guān)注的問題。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為治療腎結(jié)石的首選方法，并取代常規(guī)的開發(fā)手術(shù)。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和二次手術(shù)率低等優(yōu)點(diǎn)，日益被廣大患者所接受[4]。研究證實(shí)，通過經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可有效降低結(jié)石殘留率，減少術(shù)中出血量[5]。且國(guó)內(nèi)研究[6]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在降低尿瘺、輸尿管損傷、切口感染等并發(fā)癥中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。然而，如何維持術(shù)中視野清晰，從而提高取石效率和縮短手術(shù)時(shí)間，又是困擾臨床醫(yī)生的問題。國(guó)內(nèi)有部分學(xué)者通過增大工作通道提高鉗石效率，但由此帶來的出血并發(fā)癥也較多[7]。有研究報(bào)道，傳統(tǒng)的大通道術(shù)中術(shù)后出血量明顯多于微通道，并通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)大的擴(kuò)張通道更可能損傷通道旁的血管，而通過碎石設(shè)備的更新提高取石效率也是一個(gè)發(fā)展方向，如第4代EMS碎石系統(tǒng)、雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)等，但由于這些設(shè)備貴重并需要大通道方能操作，難以在基層單位廣泛推廣[8]。注水法是針對(duì)上述問題提出的新輔助措施，張小紅等[9]研究顯示，通過人工低于注水，在控制腎盂低壓的同時(shí)，可最大程度維持手術(shù)視野的清晰，術(shù)中較低的灌注不增加術(shù)后并發(fā)癥[10]，然而，由于注射器注水法的灌流速度、灌流量和灌注壓均較難控制，易引起術(shù)后感染。

本研究通過輸尿管導(dǎo)管注水配合術(shù)者退鏡而達(dá)到?jīng)_出結(jié)石，方法簡(jiǎn)單，易于開展，具可操作性。①逆行留置F5輸尿管導(dǎo)管必須準(zhǔn)確放置在腎盂，通過輸尿管鏡下直視下置管，末端接頭皮針及靜脈延長(zhǎng)管，有助人工腎積水及沖石；②碎石時(shí)宜將結(jié)石一次粉碎，可將結(jié)石碎至0.3～0.5 cm，待碎石較多時(shí)一齊沖出；③可將皮膚外的鞘適當(dāng)剪短，加快沖石；④灌注泵采用脈沖模式，結(jié)石位于腎盞時(shí)，將擴(kuò)張鞘置于盞頸處，術(shù)者于腎盞內(nèi)漩渦式?jīng)_水，當(dāng)壓力最大時(shí)退鏡，鏡身末端位于擴(kuò)張鞘時(shí)，助手經(jīng)輸尿管導(dǎo)管適當(dāng)沖水，即可加快結(jié)石沖出。若腎盞頸較小，可于18F通道內(nèi)套入14F或16F通道伸入腎盞內(nèi)沖石。而結(jié)石在腎盂或輸尿管上段時(shí)可將擴(kuò)張鞘套于結(jié)石上方直接沖出；⑤18F通道沖水時(shí)能保持較高的腎盂壓力與退鏡時(shí)形成壓力差從而加快結(jié)石沖出，為沖石適宜的通道，而20F以上的通道并不能提高腎盂壓力，取石速度與18F比較優(yōu)勢(shì)不明顯[11]。國(guó)內(nèi)外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)灌流壓在6.67～20 kPa時(shí)，腎單位各結(jié)構(gòu)保持完整，功能不受影響[12]。本研究結(jié)果顯示，注水組手術(shù)時(shí)間明顯短于鉗石組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。縮短手術(shù)時(shí)間能減少手術(shù)并發(fā)癥，有利于患者的康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，PCT和WBC均是反應(yīng)細(xì)菌感染的重要指標(biāo)，注水組術(shù)后WBC＞10×109/L和術(shù)后PCT＞0.1 μg/L的發(fā)生率分別為27.5%和10.0%，明顯低于鉗石組，表明該方法不增加感染的發(fā)生率，對(duì)控制術(shù)后感染有一定的幫助。

綜上所述，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注水法可提高18F通道經(jīng)皮腎鏡取石效率，安全性高，方法簡(jiǎn)便，能減少取石鉗的損耗，值得在基層醫(yī)院推廣。