重型顱腦損傷患者的動態心電圖改變研究

黃蕾

摘要：重型顱腦損傷發生后患者的身體會出現一定的應激反應，進而導致心血管并發癥的發生，可表現為復極異常和心律失常。國內外現關于重型顱腦損傷的心電圖改變的研究已經相對較多，但是主要為心電圖的即時記錄，動態連續方面的報道相對較少。因此，本文對重型顱腦損傷患者的動態心電圖改變進行了研究，旨在為重型顱腦損傷的監護及疾病的救治提供及理論參考。

關鍵詞：重型顱腦損傷;動態心電圖;改變

無論是戰爭時期還是和平年代，顱腦損傷都是神經外科最常見的疾病之一。隨著近些年來科技水平的不斷提高，交通運輸也在飛速發展，且人們的娛樂活動范圍不斷擴大，使得多項極限運動有越來越多的人參加，這些因素都增加了顱腦損傷的發生率[1]。顱腦損傷根據患者的昏迷時間、生命體征及是否存在陽性體征可分為輕型、中型和重型。重型顱腦損傷的死亡率和致殘率非常高，很多患者即便成功挽救生命，但是仍有不同程度的后遺癥。盡早對疾病進行有效的識別，并采取正確的措施進行治療，是改善重型顱腦損傷患者的重要措施[2]。在重型顱腦損傷產生的一系列復雜病理生理改變中，其對心血管系統的影響不可小覷，各種心律失常、心臟傳導阻滯等，也正因如此，重型顱腦損傷也被稱為腦心綜合征，所以采用動態心電圖對重型顱腦損傷進行監護具有一定價值。

1重型顱腦損傷對心功能的影響

重型顱腦損傷后患者的心臟會出現不同程度的受損，國內外的大量實驗也均對其進行了報道，其中包括血壓、心率、心臟功能及病理組織學方面的改變[3]。何四琴[4]等人的研究中顯示，反映人體心臟功能的指標中左室射血分數（EF）、主動脈瓣口峰流速（AV）、每搏輸出量（SV）及左室流出道流速（LOVT）幾個指標中，重型顱腦損傷的上述指標與輕型顱腦損傷和健康人群的對比均有統計學差異（P<0.05），這與國內外的其他相關報道結果基本相同。在發生顱腦損傷后，患者的中樞神經對內臟活動的調節作用逐漸下降，從而影響心功能。Géraldine Martens[5]等人的研究中不僅發現了兒茶酚胺是介導心肌損害超微結構的證據，同時還確認了在發生顱腦損傷后，人體的去甲腎上腺素與腎上腺素水平明顯升高，可以判斷交感-腎上腺髓質系統在顱腦損傷造成的心臟損傷的過程中扮演重要角色。重型顱腦損傷發生后，激活了腎素-血管緊張肽-醛固酮系統，造成心臟負荷加重以及心肌損害[6]。

2重型顱腦損傷患者動態心電圖的改變

重型顱腦損傷會造成不同程度的動態心電圖改變，前文已經提到，當發生重型顱腦損傷后，大腦對心臟活動的調節作用下降，使得大腦血液循環受到影響，顱內壓增高及腦干移位會嚴重影響下丘腦自主神經功能，同時交感神經的興奮性增加，心肌的不應期明顯縮短，讓心臟發生廣泛的應激反應，加上激素水平紊亂、酸堿失衡等原因，引發心肌損害及心律失常[7-9]。國內有報道顯示[10-11]，對35例重型腦損傷患者進行24h動態心電圖連續描記錄，發現有30例患者出現動態心電圖異常改變。其中顱內血腫（18例）、腦挫傷（10例）及原發性腦干損傷（2例）患者的動態心電圖表現為復極異常和心律失常。有23例患者出現ST-T改變、T波、U波異常等復極化障礙，14例患者ST段改變。此外，國外也有相關報道[12]，對28例重型腦損傷患者進行動態心電圖監護，其中心律失常的有20例，包括竇性心動過緩、竇性心動過速、室性早搏、房性早搏以及右束支傳導阻滯。在患者得到治療后在進行復查時，動態心電圖異常完全消失。可見當重型顱腦疾病的急性期過去后，血液循環逐步平穩，冠狀動脈血液供應恢復，動態心電圖也會變為正常，進一步證明了動態心電圖在監測重型顱腦損傷中的價值。

3重型顱腦損傷動態心電圖改變與心肌酶的關系

重型顱腦損傷在發生心電異常后會隨著疾病的緩解逐漸恢復，具有一過性的特點。血清心肌酶是反映心肌受損的重要指標。眾多研究顯示[13-14]，急重型顱腦損傷患者會出現血清心肌酶指標顯著升高，且升高水平與病情程度密切相關。而急重型顱腦損傷后造成的心臟損傷，發生多種可逆性心電異常與酶學指標異常的具體發生機制有很多種假說。但是顱腦創傷交感神經系統興奮，使得血液中兒茶酚胺水平的升高是目前主流的說法。而隨著病情得到治療，心肌損傷會逐漸下降，最終消失，所以患者多在2周內恢復正常，這一特點與動態心電圖的臨床表現是相似的。越來越多的學者開始從病理、心臟超聲、冠狀動脈造影方面關注重型顱腦損傷后的心臟功能;他們認為這種心臟方面的改變與心臟病有明顯的差異，是一種可逆性的左室功能改變，密切監測患者的動態心電圖改變以及血清心肌酶指標的變化，對于改善顱腦損傷患者的預后有重要作用[15]。

4重型顱腦損傷動態心電圖的觀察及處理

通過上文的綜述，重型顱腦損傷的心肌受損是可逆的，所以在發生顱內壓增高時應給予治療與控制，絕大多數動態心電圖異常都是可以控制的，患者會在7天內隨著原發疾病的好轉或治愈而逐漸恢復。因此，這些患者一般不需要特殊的治療。但若患者發生致病性心律失常，需要立刻使用阿托品阻斷膽堿纖維的傳導，或使用β-受體阻滯劑，抑制兒茶酚胺的釋放，從而達到控制心率、降低心肌耗氧量的目的。需要注意的是，對于合并高血壓心臟病的顱腦損傷患者，應加強動態心電圖的監護，密切關注心臟情況變化。

5結束語

本文研究了現有報道關于重型顱腦損傷在動態心電圖方面的改變，由顱腦損傷對心功能的影響進行匯總，綜述了國內外大量學者在這方面的研究，重型顱腦損傷與普通的心臟病有明顯的區別，它具有一過性的特點，對于動態心電圖異常改變患者不需要采取特殊治療措施，但是需要密切監測，發生致病性心律失常應及時干預，從而降低對心臟的損害，必要時可聯合血清心肌酶指標進行聯合監測，讓患者獲得好的轉歸。

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