舒芬太尼在腎母細胞瘤患兒術后鎮痛中的應用效果及對患兒免疫功能的影響

王盾，龍申

國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/浙江大學醫學院附屬兒童醫院麻醉科，杭州310052

腎母細胞瘤常見于1～3歲小兒，起源于腎胚基細胞，常見治療方法包括手術和放化療，手術是最主要的治療方法，但手術創傷可抑制患兒的機體免疫功能，引起不同程度的應激反應，增加了患兒病灶轉移率。術中麻醉及術后鎮痛可有效控制患兒機體由于疼痛引發的應激反應，防止腫瘤細胞的后續擴散。舒芬太尼作為常用的術中鎮痛藥物，主要作用于μ受體，起效快，但持效時間較短，用量不當可能引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應，因此，腎母細胞瘤患兒術后應用舒芬太尼具有鎮痛效果，能夠影響患兒的免疫功能水平。本研究探討舒芬太尼在腎母細胞瘤患兒術后鎮痛中的應用效果及對患兒免疫功能的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月至2020年6月浙江大學醫學院附屬兒童醫院收治的42例腎母細胞癌手術切除患兒。納入標準：①經臨床檢查確診為腎母細胞瘤；②肝腎功能無異常；③術前未使用激素或免疫治療藥物；④年齡﹤15歲。排除標準：①術中術后輸血；②拒絕配合本研究。采用隨機數字表法分為低劑量組、中劑量組和高劑量組，每組14例。低劑量組中男8例，女6例；年齡2～7歲，平均（4.51±1.85）歲；體重11～22 kg，平均（15.34±3.88）kg；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級3例；平均術中出血量為（105.56±10.55）ml；平均手術時間（93.42±13.34）min。中劑量組中男7例，女7例；年齡2～7歲，平均（4.34±1.34）歲；體重11～23 kg，平均（16.34±3.56）kg；ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級2例；平均術中出血量為（106.85±12.55）ml；平均手術時間為（95.24±13.35）min。高劑量組中男8例，女6例；年齡2～8歲，平均（4.46±1.93）歲；體重12～22 kg，平均（15.94±3.28）kg；ASA級：Ⅰ級12例，Ⅱ級2例；平均術中出血量為（106.89±12.35）ml；平均手術時間為（94.95±14.02）min。兩組患兒性別、年齡和體重等基線特征比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過，患兒家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

低劑量組、中劑量組、高劑量組患兒術后舒芬太尼鎮痛劑量分別為 1.0、2.5、4.0 μg/kg，均聯合0.1 mg/kg昂丹司瓊加入生理鹽水中稀釋至100 ml，持續泵注48 h，泵注速度為2 ml/h。觀察三組患兒術后6、24、48 h的鎮痛效果、不良反應（嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制）發生情況。

1.3 觀察指標和評價標準

①術后6、24、48 h，采用中文版兒童疼痛行為量表（the face，legs，activity，cry，consolability behavioral tool，FLACC）評估三組患兒的鎮痛效果，總分10分，0分為放松，1～3分為輕微不適，4～6分為中度疼痛，7～10分為嚴重疼痛。②麻醉前和術后1、24、72 h，抽取三組患兒外周靜脈血5 ml，注入防凝試管于2 h內檢測免疫功能指標，包括免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G、IgA、IgM。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 鎮痛效果的比較

術后6、24、48 h，三組患兒FLACC評分組間和交互比較，差異均有統計學意義（

F

=15.34、

F

=20.31，

P

﹤0.05），其中中劑量組、高劑量組患兒FLACC評分均低于低劑量組患兒，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）。（表1）

表1 三組患兒術后不同時間點FLACC量表評分的比較（± s）

2.2 免疫功能的比較

麻醉前和術后1、24、72 h，三組患兒IgG、IgA、IgM水平組內和交互比較，差異均有統計學意義（

F

=21.03、21.02、20.98，

F

=19.31、18.93、22.09，

P

﹤0.05）。術后 1、24、72 h，低劑量組患兒 IgG、IgA、IgM水平均低于本組麻醉前，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）；術后1、24 h，中劑量組和高劑量組患兒IgG、IgA、IgM水平均低于本組麻醉前，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05），但術后72 h，中劑量組和高劑量組患兒IgG、IgA、IgM水平與麻醉前比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。（表2）

表2 三組患兒不同時間點免疫功能指標的比較（mg/ml，± s）

2.3 不良反應發生情況的比較

低劑量組患兒未發生不良反應，中劑量組患兒發生惡心1例，高劑量組患兒發生惡心5例、嘔吐3例。

3 討論

術后疼痛是機體的一種保護機制，用于制約患兒的活動，避免不良后果。但疼痛會使其他免疫功能受限，導致不良預后，因此，良好的術后鎮痛非常重要。目前，IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白主要用于臨床抗體的檢測。IgG在機體免疫中主要發揮保護作用，可抗菌、抗病毒，且能有效預防相應的感染性疾病。IgM是個體發育中最早分泌的抗體，也是體液免疫應答中最早出現的抗體，可用于感染的早期診斷。IgA是機體黏膜局部抗感染的主要抗體。研究表明，鎮痛可以減輕惡性腫瘤手術患兒的免疫抑制作用，保護患兒的免疫系統。既往采用舒芬太尼進行術后鎮痛的研究顯示，術后72 h，患兒的IgG、IgA、IgM水平均可恢復至術前水平，表明良好的鎮痛可有效避免患兒術后免疫功能的抑制。舒芬太尼是一種強效麻醉鎮痛藥物，鎮痛效果好且起效迅速、不良反應小，因此，臨床常用于小兒麻醉及術后鎮痛，國內研究表明，采用舒芬太尼鎮痛可以穩定和恢復疼痛引發的體液免疫功能抑制。國內研究建議芬太尼10 μg/kg靜脈持續輸注用于小兒全身麻醉術后鎮痛安全可靠，因此，本研究選擇三組患兒舒芬太尼鎮痛劑量分別為1.0、2.5、4.0 μg/kg。

本研究結果表明，術后6、24、48 h，中劑量組、高劑量組患兒的鎮痛效果優于低劑量組，但高劑量組患兒惡心嘔吐的發生例數更多。表明一定劑量的舒芬太尼可以對術后患兒發揮鎮痛作用，且濃度越高患兒不良反應的發生風險更高，舒芬太尼劑量為2.5 μg/kg對患兒術后48 h的鎮痛效果最為顯著。有研究表明，術后鎮痛引發的惡心嘔吐現象因舒芬太尼的濃度不同而存在差異，且舒芬太尼濃度越高，不良反應越明顯，這與本研究結果一致。本研究結果顯示，與麻醉前相比，一定劑量的舒芬太尼會引發術后1、24、72 h的IgG、IgA、IgM水平降低，但中劑量組、高劑量組患兒術后72 h的IgG、IgA、IgM水平可恢復至術前水平，表明適當劑量的舒芬太尼可幫助患兒免疫功能的恢復，有效抑制患兒的應激反應。既往腹部手術后采用曲馬多和舒芬太尼進行鎮痛，術后72 h時患兒的各項免疫球蛋白水平均可恢復至術前，提示良好的鎮痛可以減少應激反應對患兒免疫功能的抑制。由此可見，2.5 μg/kg的舒芬太尼對患兒的鎮痛效果較好，有助于患兒免疫功能的恢復，且不良反應少。本研究結果表明，2.5 μg/kg的舒芬太尼聯合劑量0.1 mg/kg昂丹司瓊加入生理鹽水中稀釋至100 ml，2 ml/h泵注48 h對腎母細胞瘤患兒術后鎮痛效果最佳。

綜上所述，2.5 μg/kg的舒芬太尼在腎母細胞瘤患兒術后鎮痛中效果明顯，且對患兒的免疫系統發揮一定的保護作用，可以減輕對患兒術后免疫功能的抑制。