腸道支架置入術治療急性梗阻性結直腸癌的效果觀察

徐遠，曲智鋒，王培，王鑫

河南科技大學第一附屬醫院急診科，河南洛陽471000

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，7%～28%的結直腸癌患者的首發癥狀為急性腸梗阻。急性腸梗阻多發生于左半結腸。臨床上，多采用手術切除后行結腸造瘺術的方法治療結直腸癌，但急診手術患者的并發癥發生率及病死率均高于擇期手術的患者，5年生存率亦明顯降低，因此，針對結直腸癌所致的急性腸梗阻，其治療應以解除梗阻為主，待腸道功能恢復后再行根治性手術治療。近年來，腸道支架置入術解除消化道惡性梗阻的方法逐漸受到臨床醫師的關注，其也是結直腸癌合并腸梗阻的新型治療方法，在臨床已得到廣泛的應用。研究證實，結腸鏡下置入支架能夠有效解除腸梗阻，使急診手術變為擇期手術，降低手術風險，減小機體創傷，提高患者術后生活質量，改善預后。為了進一步了解腸道支架置入術在結直腸癌合并急性梗腸阻中的應用效果，本研究探討了腸道支架置入術與常規手術對急性梗阻性結直腸癌患者療效及遠期預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年1月河南科技大學第一附屬醫院收治的急性梗阻性結直腸癌患者的臨床資料。納入標準：①存在腹部脹痛、進食困難、嘔吐、排便不暢、便血等不同程度的腸梗阻癥狀；②立位腹部平片示結腸梗阻征象，可見多個氣液平面；③通過腹部CT檢查明確及病理檢查證實為結直腸癌伴腸梗阻；④鋇灌腸示梗阻部位鋇劑通過受阻，呈不規則充盈缺損；⑤病歷資料及隨訪資料完整。排除標準：①腫瘤直徑>6 cm或伴有腫瘤周圍組織廣泛浸潤；②發生局部或播散性腹膜種植轉移；③腹部嚴重粘連；④合并穿孔等其他急腹癥；⑤重度肥胖；⑥合并凝血功能障礙；⑦合并心、肺、肝、腎等重要器官嚴重功能障礙或不全。根據納入和排除標準，共納入90例急性梗阻性結直腸癌患者，并依據治療方式的不同分為支架置入組（n=48）和常規手術組（n=42）。支架置入組中，男26例，女22例；年齡52～75歲，平均（63.18±6.84）歲；病程1～5年，平均（2.58±0.87）年；腫瘤類型：直腸癌16例，乙狀結腸癌18例，降結腸癌14例；腫瘤直徑3～10 cm，平均（6.41±1.08）cm；術前Dukes分期：B期13例，C期17例，D期18例；術后Dukes分期：ⅡA期13例，ⅡB期25例，ⅢA期10例。常規手術組中，男23例，女19例；年齡50～73歲，平均（62.86±7.11）歲；病程1～5年，平均（2.45±0.92）年；腫瘤類型：直腸癌15例，乙狀結腸癌15例，降結腸癌12例；腫瘤直徑3～12 cm，平均（6.62±1.11）cm；術前Dukes分期：B期11例，C期15例，D期16例；術后Dukes分期：ⅡA期12例，ⅡB期23例，ⅢA期7例。兩組患者的性別、年齡、病程、腫瘤類型、腫瘤直徑、病理分期比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均接受了腹部CT、腸鏡等常規檢查以明確梗阻部位及病變腸管長度，并接受了抗感染、糾正電解質紊亂、補液等常規處理措施，以改善心肺功能。

支架置入組患者行腸道支架置入術。術前，對患者予以麻醉鎮靜，待平穩后，給予常規清潔灌腸，沿腸道將腸鏡置入至腸道狹窄位置，通過X線片觀察腸道內情況。沿著腸道插入超滑導絲以及雙腔造影管，直至狹窄位置或梗阻位置，通過三腔針狀切開刀使導絲不斷調整插入方向，使其進入腸腔內充滿氣體，注入造影劑至腸道，緩慢推出造影管，判斷導絲具體路徑和狹窄段具體長度。通過X線找到腸管擴張段，重新推送軟頭超硬導絲，緩慢推出置入腸管的造影管，依據患者梗阻情況，為患者選取大小合適的腸道金屬支架，置入至梗阻處的病灶位置，通過X線監測，將其送入腸道并釋放支架。支架置入后，觀察腸道通暢情況。6～12 h后梗阻癥狀緩解，予以抗炎、營養支持、流質飲食等治療。支架置入3～7天后，梗阻癥狀緩解，行結腸鏡檢查以明確病變情況，準備行外科手術治療。腫瘤一期切除吻合，依據患者情況予以對癥處理。2周后根據病理結果及恢復情況，予以放化療等綜合治療。若評估腫瘤不可切除，則予以姑息性治療結合放化療等綜合治療。

常規手術組患者行急診手術治療。行剖腹探查后行解除腸梗阻的手術，根據患者一般情況及腫瘤位置決定手術方式，例如，乙狀結腸癌合并梗阻，于左下腹旁正中切一小口，上至臍上2 cm，下至恥骨聯合，充分胃腸道減壓和灌洗后，沿腸系膜將小腸翻轉至右側，提起乙狀結腸，沿其腸系膜左側根部和降結腸腹膜的翻折處剪開，充分游離結腸，期間注意保護輸精管和輸尿管，分離或切除左髂血管前淋巴結，以止血鉗鉗住腸系膜下動脈，離斷結扎。術后依據患者情況予以對癥處理，2周后根據病理結果及恢復情況予以放化療等綜合治療。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者淋巴結清掃數目、腸道恢復通氣時間、住院時間、腫瘤根治性切除率等手術相關指標。②分別于手術前及手術后2周抽取兩組患者空腹靜脈血3～5 ml，以3000 r/min的離心速度離心10 min后收集血清。采用免疫比濁法檢測兩組患者血清中的C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。采用溴甲酚紫法檢測血清白蛋白（albumin，ALB）水平。③比較兩組患者手術前及手術后2周的狹窄段直徑和梗阻緩解率。④治療結束后，對兩組患者均進行為期3年的的隨訪，以患者死亡或隨訪截止時間為隨訪終點。比較兩組患者的并發癥發生率、平均生存期和3年生存率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

兩組患者均完成了手術切除術。支架置入組患者的淋巴結清掃數目多于常規手術組患者，腸道恢復通氣時間、住院時間均短于常規手術組患者，腫瘤根治性切除率高于常規手術組，姑息性切除率低于常規手術組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 CRP、ALB水平的比較

手術前，兩組患者血清中的CRP、ALB水平比較，差異均無統計學意義（

P

﹤0.05）；手術后，兩組患者血清中的CRP水平均低于本組手術前，ALB水平均高于本組手術前，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）。手術后，支架置入組患者血清中的CRP水平低于常規手術組患者，ALB水平高于常規手術組患者，差異均有統計學意義（

t

=7.769、3.572，

P

﹤0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者血清中CRP、ALB水平的比較（± s）

2.3 狹窄段直徑、梗阻緩解率的比較

手術前，支架置入組患者和常規手術組患者的狹窄段直徑分別為（1.38±0.44）cm、（1.42±0.37）cm，兩組比較，差異無統計學意義（

P

﹤0.05）；手術后，支架置入組患者的狹窄段直徑為（5.58±1.39）cm，大于常規手術組患者的（4.21±1.22）cm，差異有統計學意義（

t

=4.936，

P

﹤0.05）。兩組患者的梗阻緩解率均為100%。

2.4 并發癥發生情況的比較

支架置入組患者的并發癥發生率為4.17%（2/48），低于常規手術組患者的21.43%（9/42），差異有統計學意義（

χ

=6.221，

P

﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者的并發癥發生情況

2.5 生存情況的比較

截至隨訪終點，兩組患者均完成隨訪，無刪失病例。支架置入組患者的平均生存期為（21.43±11.18）個月，常規手術組患者的平均生存期為（17.93±11.30）個月，兩組比較，差異無統計學意義（

P

﹥0.05）。支架置入組患者的3年生存率為31.25%（15/48），常規手術組患者的3年生存率為23.81%（10/42），兩組比較，差異無統計學意義（

P

﹥0.05）。

3 討論

針對急性梗阻性結直腸癌，解除梗阻是外科臨床醫師的緊急處理事宜，而腫瘤根治性切除術并非急診手術，因此，可首先采用非手術的方式解除腸梗阻，待機體狀況穩定后擇期行腫瘤切除術，能夠最大限度地降低手術風險；同時，由于腸道功能受到影響，腸梗阻患者多伴有營養不良、電解質紊亂等情況，加之腫瘤患者的免疫力多低下，常伴有多種系統性慢性疾病，患者的手術耐受性差，無法較好地進行腸道清潔，增加了手術風險及術后并發癥發生風險。

依據中國相關結直腸癌指南推薦，治療結直腸癌伴急性梗阻的最佳方法是術前置入支架，以緩解梗阻并做好腸道準備，再擇期進行腫瘤根治性切除術。支架置入術最早用于膽道疾病的治療，近年來被廣泛運用于血管狹窄及結直腸癌合并腸梗阻的治療。其目的主要是通暢腸道，糾正患者機體電解質平衡，為下一步腫瘤切除術做好準備。手術方式則可選取開腹式或腹腔鏡手術。本研究進行的腸道支架置入術是開放性手術，由具備一定經驗的內鏡醫師在X線輔助線放置金屬支架，通過造影了解腸道大小、狹窄程度，選取合適直徑與長度的支架；對于嚴重狹窄患者，則需先進行擴張，操作宜輕柔，避免引起出血、穿孔等并發癥。雖然早期有支架植入結腸成功率低、術后出現穿孔的研究報道，其應用備受爭議，但隨著支架置入術的不斷發展與成熟及臨床醫師經驗的逐漸積累，其植入成功率逐漸提高。朱為民等研究證實，在結腸癌惡性梗阻的治療中，腸道支架置入術具有創傷小、并發癥少、成功率高等優點，且在解除梗阻、姑息治療方面具有優勢。

本研究中，支架置入組患者的淋巴結清掃數目明顯多于常規手術組患者，腸道恢復通氣時間、住院時間均明顯短于常規手術組患者，腫瘤根治性切除率明顯高于常規手術組，說明經腸道支架置入術后，行腫瘤切除術相較于常規急診手術治療急性梗阻性結直腸癌的效果更加顯著，清掃淋巴結更加徹底，縮短了術后恢復進程，提高了腫瘤切除率。這是由于支架置入組患者術前經過了充分的營養及腸道準備后，腸道及腫瘤周圍局部炎癥反應、腸管積氣擴張情況均有所改善，腸道水腫程度減退，腸系膜及周圍淋巴結清晰可見，提高了手術的清除率，且腹腔積液少，腸蠕動活躍，病灶及周圍淋巴結暴露明顯，有利于手術操作及患者術后恢復。但常規手術組患者的淋巴結清掃數目少于12枚，不符合美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中的分期要求，認為可能與病理檢查淋巴結不夠全面有關。本研究通過比較兩組患者的狹窄段直徑可知，支架置入組患者的狹窄段直徑大于常規手術組，進一步證實支架置入術相較于常規急診手術解除梗阻的效果更優，有助于下一步腫瘤根治性切除術的實施。

經支架置入治療后，急性梗阻結直腸癌患者的梗阻癥狀明顯緩解，通過抗炎、營養支持等對癥治療后，患者的機體狀況逐漸好轉。本研究選取CRP、ALB反映患者的機體狀況。CRP是與炎癥反應相關的急性反應蛋白，在機體發生創傷、感染、炎癥的情況下，其水平會顯著上升，且上升幅度與創傷、感染程度密切相關；在梗阻病情中，CRP水平亦有相似變化。ALB是反映機體營養狀況的指標。本研究發現，手術后，支架置入組患者血清中的CRP水平低于常規手術組患者，ALB水平高于常規手術組患者（P﹤0.05），說明行支架置入患者的全身機體狀態改善更明顯，相較于常規急診手術，支架置入術能夠在擇期手術前充分做好營養準備及腸道準備，有利于腫瘤切除術的實施，提高療效，減少并發癥。

由于糞便主要存儲于存在大量細菌的腸道內，且腸道的解剖結構復雜，因此，腸道支架植入及手術時機的選取需謹慎，避免發生手術相關并發癥。本研究通過比較兩組患者的并發癥發生情況可知，支架置入組患者并發癥的發生率低于常規手術組患者（P﹤0.05）。本研究支架置入術采用的支架為鈦鎳記憶合金支架，在體溫下具有良好的生物相容性、腐蝕性、記憶性及超強彈性，能隨著腸道蠕動而變形，且能夠保持腸道通暢，不會產生不適感。但支架置入的操作需結合X線輔助，不僅能夠提高置入成功率，縮短操作時間，還能夠準確定位，減輕患者痛苦，減少手術并發癥。通過為期3年的隨訪，支架置入組的平均生存期為（21.43±11.18）個月，常規手術組的平均生存期為（17.93±11.30）個月，支架置入組3年生存率為31.25%，常規手術組3年生存率為23.81%，雖然無明顯差異，但可以看出支架置入組的生存獲益優于常規手術組。

綜上所述，相較于常規外科急診手術，腸道支架置入術治療急性梗阻性結直腸癌的效果更優，雖然不能明顯提高生存率及延長生存時間，但梗阻解除及淋巴清掃得更加徹底，且明顯縮短了術后恢復進程，降低了術后并發癥的發生率，是一種安全、可靠的治療方式。