鹽酸安羅替尼聯合信迪利單抗注射液治療對微衛星穩定型結直腸癌患者血管內皮生長因子、轉化生長因子- β水平及免疫功能的影響

姬穎華，楊曉煜，王瑾，孟祥麗，張敏，楊留中，路平#

1新鄉醫學院第一附屬醫院腫瘤科，河南衛輝453100

2新鄉醫學院病理教研室，河南新鄉453003

結直腸癌是常見的消化系統惡性腫瘤，發病率和病死率均較高，且呈逐年上升趨勢。早期結直腸癌患者多無特異性癥狀，約50%的患者就診時已處于中晚期階段。臨床上，免疫靶向治療是治療晚期結直腸癌的主要方法，治療效果較好。高度微衛星不穩定（microsatellite instability-high，MSI-H）或錯配修復基因缺陷（deficent mismatch repair gene，dMMR）腫瘤的免疫原性增強，預示患者經免疫治療后的效果較好，但在晚期結直腸癌、肺癌、肝癌等腫瘤中，存在dMMR的患者比例低于5%，95%以上的患者為微衛星穩定型（microsatellite stability，MSS）患者，免疫治療對其幾乎無效。因此，改變MSS型結直腸癌患者的免疫原性、提高其臨床療效是未來該領域的主要研究方向。安羅替尼是一種新型的口服抗腫瘤血管生成類多靶點受體酪氨酸激酶抑制劑，對多種腫瘤均具有良好的治療效果。信迪利單抗注射液在關于多種腫瘤的Ⅰ、Ⅱ期臨床研究中均顯示出了良好的療效。本研究通過探討鹽酸安羅替尼聯合信迪利單抗治療對晚期MSS型結直腸癌患者血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、轉化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）及免疫功能的影響，從而為晚期MSS型患者的臨床治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年1月新鄉醫學院第一附屬醫院收治的經標準治療失敗的MSS型結直腸癌患者的臨床資料。納入標準：①晚期結直腸癌患者經標準治療失敗后，至少具有一個可測量病灶，且經檢測診斷為MSS型；②無過敏史；③臨床資料完整；④未合并其他嚴重惡性疾病。排除標準：①合并銀屑病、活動性關節炎、免疫性腎病、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）等免疫缺陷性疾病；②既往使用過安羅替尼或信迪利單抗治療；③癌性腦膜炎及脊髓壓迫；④對鹽酸安羅替尼、吉非替尼或二甲雙胍過敏。根據納入和排除標準，共納入36例MSS型結直腸癌患者，并根據治療方法的不同分為單一組（

n

=16）和聯合組（

n

=20）。單一組中，男9例，女7例；年齡39～66歲，平均（58.36±5.19）歲；發生腫瘤轉移者3例。聯合組中，男11例，女9例；年齡40～67歲，平均（59.52±4.82）歲；發生腫瘤轉移者5例。兩組患者的性別、年齡和腫瘤轉移情況比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

單一組患者接受鹽酸安羅替尼治療。根據不良反應的嚴重程度，在醫師的指導下調整劑量。第1次治療：10 mg，每天1次，連續口服2周，停藥1周，隨后調整劑量，進行第2次治療。第2次治療：12 mg，每天1次，連續口服2周，停藥1周。聯合組患者在對照組的基礎上聯合信迪利單抗注射液進行治療，每次劑量為200 mg。每2個周期進行1次療效評價。疾病控制且對不良反應可耐受的患者持續用藥，直至患者不適合繼續用藥或療效評價為疾病進展（progressive disease，PD）時用藥結束。未出現PD前，不能進行其他抗腫瘤治療。

1.3 觀察指標及評價標準

①依據實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）對兩組患者治療后的臨床療效進行評價：完全緩解（CR），所有病灶完全消失，至少維持4周；部分緩解（PR），病灶最大直徑總和減小≥30%，至少維持4周；疾病穩定（SD），病灶最大直徑總和減小未達PR，或增加未達PD；PD，病灶最大直徑總和增加≥20%或出現新病灶。治療有效率=（CR+PR）例數/總例數×100%。治療后6個月，全部患者均行CT檢查。②比較兩組患者的不良反應發生情況，不良反應包括乏力、厭食、血小板減少、手足綜合征。③比較兩組患者治療前后的血清VEGF、TGF-β水平。檢測方法：于入院后次日清晨，空腹抽取患者3 ml外周靜脈血，以3000 r/min的速度離心5 min，離心半徑為10 cm，分離血清，置于-20℃低溫保存。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測血清VEGF、TGF-β水平，嚴格按照試劑盒說明書步驟進行操作。VEGF單克隆抗體酶標試劑盒購自美國R&D公司，TGF-β試劑盒購自上海森雄科技實業有限公司。④比較兩組患者的免疫功能指標，包括治療前后血清中T淋巴細胞亞群水平和治療后血清中的免疫分子含量。T淋巴細胞亞群包括CD4、CD8和CD4/CD8。免疫分子包括腫瘤促進分子（CD168、CD133、CD151）和腫瘤抑制分子（CD9、CD63）。檢測方法：于麻醉前半小時、術后分別抽取患者靜脈血3 ml，使用購自美國BD公司的FACSCalibur流式細胞儀進行檢測。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效的比較

治療后，聯合組的有效率為55.00%（11/20），高于單一組患者的18.75%（3/16），差異有統計學意義（

χ

=4.915，

P

=0.027）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[ n（%）]

2.2 VEGF、TGF- β水平的比較

治療后，兩組患者血清中的VEGF、TGF-β水平均較本組治療前降低，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）。治療后，聯合組患者血清中的VEGF、TGF-β水平均低于單一組患者，差異均有統計學意義（

t

=2.207、3.798，

P

﹤0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者血清VEGF、TGF- β水平的比較（pg/ml，± s）

2.3 T淋巴細胞亞群指標的比較

治療前，兩組患者的血清CD4、CD8水平及CD4/CD8比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。治療后，兩組患者的血清CD8水平比較，差異無統計學意義（

P

﹥0.05）。治療后，聯合組患者的血清CD4水平、CD4/CD8均較本組治療前升高，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）。治療后，聯合組患者的血清CD4水平、CD4/CD8均高于單一組患者，差異均有統計學意義（

t

=5.708、3.207，

P

﹤0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者血清 T淋巴細胞亞群指標的比較（± s）

2.4 免疫分子含量的比較

治療后，聯合組患者血清中腫瘤促進分子CD168、CD133、CD151的含量均明顯低于單一組患者，腫瘤抑制分子CD9、CD63的含量均明顯高于單一組患者，差異均有統計學意義（

t

=21.641、18.088、19.211、16.758、15.947，

P

﹤0.01）。（表4）

表4 治療后兩組患者血清中免疫分子含量的比較（%，± s）

2.5 不良反應發生情況的比較

治療后，單一組患者的不良反應總發生率為25.00%（4/16），聯合組患者的不良反應總發生率為30.00%（6/20），兩組比較，差異無統計學意義（

P

﹥0.05）。（表 5）

表5 兩組患者的不良反應發生情況

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高及飲食習慣的改變，結直腸癌的發病率呈現逐年上升的趨勢。部分結直腸癌患者確診時處于進展期或已發生轉移，還有部分患者經手術治療后復發或發生轉移。目前，放療、化療和手術是臨床治療結直腸癌的主要方法，但這些治療方法對大部分MSS型結直腸癌的效果不佳。惡性腫瘤的發生、發展與新生血管生成、機體免疫系統缺陷及患者對腫瘤抗原的反應性降低密切相關，因此，免疫治療與抗血管生成治療在結直腸癌的治療中可能發揮有效的作用。

腫瘤自身血管雜亂無章，可引起組織灌注不足、低氧及組織間液滲透壓升高等，從而導致腫瘤微環境發生改變。腫瘤微環境的惡化為腫瘤的發展提供良好的條件，使機體處于免疫抑制狀態，且對放療、化療等治療均不敏感。同時，VEGF本身又是免疫抑制因子，腫瘤微環境的改變介導其發生免疫逃逸，造成機體處于一種免疫抑制狀態。另外，腫瘤微環境中釋放的VEGF、TGF-β以及其他促血管生成因子，也在一定程度上加重血管的異常分化。血管異?；謺е耇細胞在腫瘤組織周圍聚集困難。再者，缺氧又可使髓源性抑制細胞和調節性T細胞的活性被激活，進而導致腫瘤免疫治療效果不佳?？寡苌伤幬锏膽迷谝欢ǔ潭壬夏軌蚋淖冄茈s亂無章的狀態，使血管正常化，T細胞更容易聚集，并且可以解除機體的免疫抑制狀態，增強免疫治療和其他藥物治療的療效，對機體免疫起到正向調節作用。

鹽酸安羅替尼是中國自主研發的一種新型抗腫瘤靶向藥物，也屬于一種多靶點受體酪氨酸激酶抑制劑，可對與血管形成相關的激酶起到抑制作用，如VEGF及其他促血管生成因子等激酶。VEGF在血管生成的過程中發揮重要作用，可促進血管內皮細胞的增殖、遷移，促使新生血管的形成，并增加血管通透性，其生物活性與實體瘤的生長關系密切，已發現多種惡性腫瘤中VEGF的表達水平升高，并認為其與腫瘤的生長和血管形成有關。抗血管生成藥物可通過靶向作用于VEGF等信號因子，抑制信號因子過表達，促進腫瘤血管正?；?，從而發揮抗腫瘤的作用。而信迪利單抗注射液是重組全人源免疫球蛋白4（immunoglobu-lin G 4，IgG4）型抗程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）和單克隆抗體，通過結合PD-1并阻斷PD-1與程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）和程序性死亡受體配體2（programmed cell death 1 ligand 2，PDCD1LG2，也稱PD-L2）結合，解除免疫抑制效應，激活T細胞功能，增強T細胞對腫瘤的免疫監視作用和殺傷力，產生腫瘤免疫應答。李娜等使用了安羅替尼三線治療晚期轉移性結直腸癌，結果發現，治療后，患者的近期疾病控制率較高，且對不良反應可耐受。趙源浩探討了近年來國內單抗藥物聯合常規化療方案治療轉移性結直腸癌的臨床進展，認為聯合治療后，患者的臨床療效明顯提高，遠期生存指標明顯改善。在上述研究的基礎上，本研究還探討了鹽酸安羅替尼聯合信迪利單抗治療對MSS型結直腸癌患者VEGF、TGF-β水平及免疫功能的影響，結果顯示，與單一組患者相比，聯合組患者的VEGF、TGF-β水平降低，CD4水平、CD4/CD8明顯升高，且腫瘤促進因子CD168、CD133、CD151的含量明顯降低，腫瘤抑制分子CD9和CD63的含量明顯升高，提示鹽酸安羅替尼聯合信迪利單抗治療可有效抑制VEGF、TGF-β過表達。CD4/CD8是判斷機體免疫功能的重要指標。CD4/CD8降低提示機體免疫功能低下，可能是由于腫瘤細胞分泌免疫抑制因子，阻止了CD4的形成和成熟。CD4/CD8升高提示鹽酸安羅替尼聯合信迪利單抗治療更有助于提高患者的機體免疫力。然而本次研究納入對象數量較少，觀察時間較短，因此所得結論存在一定局限性，后續仍需加大樣本量，進行更深一步的探究與證實。

綜上所述，鹽酸安羅替尼聯合信迪利單抗治療對經臨床標準治療失敗的MSS型結直腸癌患者具有較好的治療效果，可有效提高患者的免疫功能，降低VEGF、TGF-β水平，抑制腫瘤生長，且未增加不良反應。