黃芪生脈飲對冠心病心力衰竭患者心功能、免疫功能和外周血miRNA-155表達的影響

蔣健剛 杜曉馬 姚宇玫 湯澤生 王曉華 沈昕 晏程遠

心力衰竭是指各種心臟病進展到終末期的一種臨床綜合征，主要臨床表現為呼吸困難、循環淤血、乏力等，具有發病率高、重復住院率高及病死率高等特點。隨著人口年齡的增長，其發病率顯著升高，發病后5年病死率將近50%[1-3]。冠心病是導致心力衰竭的最主要病因之一[3]。對于射血分數下降的心力衰竭，指南推薦的治療方案是“黃金三角（血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑）”的應用和器械植入治療等，但治療效果不盡人意；對于射血分數正常或中間值的心力衰竭，目前尚缺乏有效的診治方案。近年來，中醫藥在心力衰竭診治方面的優勢日益凸顯，受到越來越多的關注。氣陰兩虛證是心力衰竭早中期的最主要證型之一[4]，而黃芪生脈飲具有益氣滋陰之功，對氣陰兩虛證的療效確切。因此，本研究探討了黃芪生脈飲聯合常規西藥治療方案對冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）患者心功能、免疫功能及外周血miRNA-155表達的影響，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選取2017年1月至2020年6月在浙江中醫藥大學附屬金華市中醫院（75例）、浙江中醫藥大學附屬第三醫院（31例）、浙江中醫藥大學附屬臺州市中醫院（20例）接受治療的冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）患者126例為研究對象，按隨機數字表法分為對照組（予常規治療方案）和觀察組（予常規治療方案+黃芪生脈飲），每組63例。觀察組男35例，女28例；年齡52～80（62.17±8.29）歲；美國紐約心臟病協會（NYHA）分級：Ⅱ級36例，Ⅲ級22例，Ⅳ級5例；吸煙31例；飲酒43例；合并高血壓35例，高脂血癥41例，糖尿病16例。對照組男36例，女27例；年齡53～78（63.42±7.74）歲；NYHA分級：Ⅱ級33例，Ⅲ級25例，Ⅳ級5例；吸煙33例；飲酒41例；合并高血壓36例，高脂血癥38例，糖尿病14例。兩組患者在性別、年齡、NYHA分級、吸煙、飲酒、合并基礎疾病方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。納入標準：（1）診斷符合心力衰竭（參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]的相關診斷要點）和冠心病（參考《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》[6]的相關標準），中醫辯證為氣陰兩虛證（參考《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[7]中氣陰兩虛證的相關標準）；（2）生命體征平穩；（3）有完全民事行為能力；（4）服藥依從性好。排除標準：（1）合并其他嚴重的心血管疾病，如急性冠狀動脈綜合征、心源性休克、嚴重的心律失常、風濕性心臟病、擴張型心肌病等；（2）合并其他重要器官疾病，如腦血管意外、肝腎功能不全、呼吸衰竭、感染性疾病、腫瘤、風濕免疫性疾病等；（3）非自愿參加或伴有認知功能下降。本研究經浙江中醫藥大學附屬金華市中醫院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：20180126016），所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法（1）對照組采取常規治療方案，包括去除誘因、休息、限制鹽攝入、吸氧、積極治療伴隨疾病及并發癥，在此基礎上依據患者個體情況予以利尿、強心、擴血管等藥物治療，在病情允許的前提條件下盡可能早期使用“黃金三角”方案治療。（2）觀察組在對照組治療的基礎上增加黃芪生脈飲（規格：10 mL/支，國藥準字：Z36020369，江西南昌濟生制藥有限責任公司）10 mL/次、3次/d口服，連服12周。

1.2.2 觀察指標觀察并比較兩組患者治療前后心功能指標、免疫功能指標、外周血miRNA-155相對表達量等指標，評價治療效果，同時隨訪患者治療結束后6個月短期預后（包括再住院率、病死率）。（1）心功能指標：采用超聲心動圖檢查測定左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESd）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），使用TOSHIBA公司彩色多普勒超聲檢查儀進行操作；采用酶聯免疫吸附法測定患者外周靜脈血N端腦鈉肽前體（N-terminal portion of proBNP，NT-proBNP）含量；采用6 min步行試驗測定患者6 min步行距離。（2）免疫功能指標：采用流式細胞術檢測患者空腹外周靜脈血CD4+細胞、CD4+CD25+FoxP3+Treg細胞比例。（3）miRNA-155表達：采用實時熒光定量聚合酶鏈式反應檢測患者外周血miRNA-155相對表達量。（4）療效評價：根據《中藥新藥臨床研究用藥原則（試行）》[7]中有關心功能療效標準進行評定。顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2個等級以上；有效：心力衰竭有所控制或心功能提高1個等級且不足2個等級；無效：心力衰竭未控制或加重。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100.0%。

1.3 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標比較治療前，兩組患者心功能指標（LVEDd、LVESd、LVEF、6 min步行距離、NT-proBNP）比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。治療后，兩組患者心功能指標均得到改善（均P＜0.05），且觀察組較對照組改善更明顯（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后免疫功能指標比較治療前，兩組患者外周血CD4+細胞、CD4+CD25+FoxP3+Treg細胞比例比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。治療后，兩組患者外周血CD4+細胞、CD4+CD25+FoxP3+Treg細胞比例均明顯升高（均P＜0.05），且觀察組較對照組升高更明顯（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后外周血miRNA-155相對表達量比較治療前，觀察組、對照組患者外周血miRNA-155相對表達量分別為2.94±0.44、2.91±0.43，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者外周血miRNA-155相對表達量（1.18±0.17、1.49±0.19）均明顯下降（均P＜0.05），且觀察組較對照組下降更明顯（P＜0.05）。

2.4 兩組患者療效及短期預后比較觀察組顯效、有效、無效分別為37、23、3例，總有效率為95.2%（60/63）；對照組顯效、有效、無效分別為24、30、9例，總有效率為85.7%（54/63）。觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后隨訪6個月期間，兩組均無死亡患者；觀察組治療后6個月內再次住院率為4.8%（3/63），明顯低于對照組的15.9%（10/63），差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后心功能指標的比較

表2 兩組患者治療前后免疫功能指標比較（%）

3 討論

冠心病心力衰竭是指由于冠狀動脈發生粥樣硬化，致使心肌組織得不到充足的血流灌注而處于缺血缺氧狀態，心肌細胞發生變性、凋亡及壞死，導致心功能下降，最終發生心力衰竭，臨床表現為呼吸困難、體液潴留、乏力等。在病程早中期，因心功能處于代償狀態而臨床表現不甚明顯，若早中期病情得不到有效控制而出現失代償狀態，則顯著影響患者的正常生活。治療目標是緩解臨床癥狀，提高患者生活質量，降低再住院率和病死率。然而，祖國醫學并沒有“冠心病心力衰竭”這一病癥，根據其臨床表現，可以將其歸納為“胸痹”“水腫”“喘證”等范疇。發病早期主要表現為氣虛，氣虛則氣不運血，癥見心悸、氣短、乏力、動則汗出、舌淡、苔白、脈細等；進而加重導致心陰虧耗，表現為氣陰兩虛、心營不暢，癥見胸痹、心悸、氣短、疲乏、動則自汗、盜汗、頭暈、口干、舌質紅、苔少、脈弱而細數或結代；晚期則陰虛傷陽，表現為陰陽兩虛，癥見心悸怔忡、畏冷、氣促、水腫、舌淡胖、苔薄白、脈無力或結代[4，8]。因此，該病的治療原則是益氣養陰、氣陰雙補。

黃芪生脈飲是由金元時期著名醫家張元素所著《醫學啟源》中的古方生脈散演變而來，具有益氣滋陰、養心補肺的功效，主治耗氣傷陰、氣陰兩虛證。《醫方論》曰：“肺主氣、心主血，生脈散養心肺之陰，使氣血得以榮養一身。”它屬于臨床常用中成藥，由黃芪、黨參、麥冬、五味子等藥物構成。研究表明，黃芪生脈飲可增加心肌收縮力、促進微循環、增強免疫力，還可抑制血小板黏附聚集，有效防治冠心病和心力衰竭[9-10]。黃芪補氣行血，味甘性溫，具有補氣升陽、益氣固表、溫陽通脈之功效；黨參味甘性平，具有補中益氣、養血生津、健脾益氣之功效；麥冬味甘性涼，具有養陰生津、潤肺清心之功效；五味子性溫味甘酸，具有益氣生津、補腎養心之功效。現代藥理學研究證明，黃芪的有效成分是黃酮、黃芪多糖、黃芪皂苷、膽堿及香豆素等，可以增加冠狀動脈血流、雙向調節血壓、增強心力衰竭心肌的收縮力、降低血糖等，特別是可以在不增加心肌氧耗的前提下顯著提升心肌的收縮和舒張功能，對因缺血缺氧導致的心肌損傷具有顯著的修復作用；其中黃芪多糖對細胞免疫、體液免疫及非特異性免疫有顯著的促進作用[11-13]。此外，黃芪多糖可以抑制大鼠心肌細胞的纖維化進程，黃芪甲苷可以促進心肌梗死大鼠的血管再生[12-13]。黨參主要有效成分為皂甙Rb1和Rg3，可通過增強心肌細胞的有氧氧化、降低鈣超載、穩定線粒體膜電位、減輕細胞自噬和凋亡等多種途徑來保護和修復受損的心肌細胞。麥冬含有麥冬皂苷D，可以通過減輕內質網應激反應和自噬作用來保護心肌細胞。五味子的有效成分是五味子乙素，可以通過MAPL/p53信號通路來抑制心肌細胞的DNA損傷，還可以通過抗炎抗氧化作用修復損傷的心肌細胞[9-10，14-15]。

本研究對黃芪生脈飲對冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）患者心功能、免疫功能和外周血miRNA-155表達的影響作了探討，結果發現觀察組總有效率為95.24%，明顯高于對照組的85.71%；提示黃芪生脈飲可以提高冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）患者的臨床療效。同時發現兩組患者治療后LVEDd、LVESd和LVEF均較治療前顯著改善，且觀察組改善更為顯著；提示黃芪生脈飲可以改善冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）患者的左心室舒張功能，并提高左心室射血能力。NT-proBNP能客觀評價心力衰竭的病情變化，6 min步行試驗可以客觀評估患者的心功能和運動能力。本研究發現，兩組患者治療后NT-proBNP水平均明顯下降，6 min步行距離明顯增加，且觀察組變化更為顯著；這說明黃芪生脈飲能明顯改善冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）患者的心功能和運動能力。研究表明，冠心病心力衰竭與炎癥反應、神經體液因素、免疫失衡及心肌細胞能量代謝異常等因素密切相關[1-2，16-17]。CD4+細胞是一組具有強大免疫抑制功能的T淋巴細胞亞群，而CD4+CD25+FoxP3+Treg細胞與冠心病心力衰竭病情的嚴重程度密切相關[17-18]。本研究結果發現，觀察組治療后CD4+細胞和CD4+CD25+FoxP3+Treg細胞比例均明顯高于對照組，提示黃芪生脈飲可以顯著改善冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）患者的免疫失衡狀態。循環miRNA是一類高度保守的內源性單鏈非編碼小分子RNA，其在血漿中穩定性高，可以通過多種途徑對靶基因進行調控。miRNA-155是miRNA超家族成員中的一員，在T淋巴細胞、B淋巴細胞及單核/巨噬細胞中均有表達，對炎癥細胞和炎癥反應的調節起關鍵作用[19]。研究表明，miRNA-155與冠心病的發生、發展密切相關；心肌梗死小鼠敲除miRNA-155后，可以減少梗死面積、降低膠原纖維降解、抑制心肌成纖維細胞的產生，從而逆轉心肌梗死心力衰竭小鼠的心室重構，提高其心功能；相反，miRNA-155高表達可以加快冠心病和心力衰竭的疾病進程[19-20]。本研究結果顯示，觀察組治療后外周血miRNA-155表達水平明顯低于對照組，提示黃芪生脈飲或許可以通過抑制外周血miRNA-155的表達來改善冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）患者的病情，但相關機制尚不明確，有待今后研究進一步論證。

綜上所述，在常規治療方案基礎上聯用黃芪生脈飲治療冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）療效顯著，可改善心功能、調節免疫、下調外周血miRNA-155的表達。