血糖控制水平對冠心病患者氯吡格雷抵抗的影響

蘇嘉 周宏林 郁清琳 陳曉敏

血小板激活、聚集所導致的血栓形成，是動脈粥樣硬化性疾病，尤其是急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的主要過程。抗血小板治療是患者經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術后治療的基石。抗血小板藥物氯吡格雷通過抑制血小板膜上的二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）受體P2Y12，減少ADP誘導的血小板聚集，降低冠心病患者再發心血管事件的風險[1]。但是，大量患者仍會持續出現缺血性事件[2]，這與血小板抑制程度偏低相關。臨床將這種氯吡格雷不能有效抑制血小板聚集和活化，導致心血管不良事件發生的現象，稱為氯吡格雷抵抗（clopidogrel resistance，CR）。影響CR的因素有很多，糖尿病可能是導致CR的重要原因。本研究檢測冠心病PCI術后患者的血小板功能，分析血糖控制水平與CR之間的關系，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選擇2014年1月至2017年12月在寧波市第一醫院心內科住院行PCI治療的冠心病患者206例，依據血小板功能檢測結果，將其分為CR患者（CR組）85例和非CR患者（NCR組）121例。CR組男61例，女24例，年齡51.2～78.5（64.8±12.5）歲；NCR組男93例，女28例，年齡52.6～75.7（63.5±11.9）歲。依據患者是否合并糖尿病，將患者分為糖尿病組83例和非糖尿病組123例，糖尿病組男63例，女20例，年齡53.4～78.4（65.8±11.6）歲；非糖尿病組男91例，女32例，年齡51.3～77.2（62.8±10.3）歲。將糖尿病組患者依據血小板功能的差異，分為糖尿病CR亞組42例及糖尿病NCR亞組41例，糖尿病CR亞組男33例，女9例，年齡54.1～78.4（64.9±10.8）歲；糖尿病NCR亞組男30例，女11例，年齡53.2～75.3（63.5±11.8）歲。CR組、NCR組，糖尿病組、非糖尿病組，糖尿病CR亞組、糖尿病NCR亞組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。納入標準：（1）經皮冠狀動脈造影提示心臟左主干、左前降支、旋支、右冠狀動脈中存在1支或以上血管狹窄程度＞70%；（2）1個月內接受過PCI治療；（3）進行規律的抗血小板治療。排除標準：（1）1型糖尿病；（2）合并未控制的高血壓、風濕性疾病，嚴重的肺、肝、腎疾病；（3）高熱、腫瘤、嚴重水電解質紊亂、免疫系統或血液系統疾病；（4）紐約心臟協會（New York Heart Disease Assocation，NYHA）心功能分級＞Ⅲ級；（5）嚴重出血傾向；（6）資料不全。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法（1）規律的抗血小板治療：均采用雙聯抗血小板治療，具體方案如下：采用阿司匹林腸溶片（商品名：拜阿司匹林，規格：100 mg/片，國藥準字：J20171021，拜耳醫藥保健有限公司）及硫酸氫氯吡格雷片（商品名：波立維，規格：75mg/片，國藥準字：J20180029，賽諾菲杭州制藥有限公司），負荷劑量：阿司匹林腸溶片300 mg+硫酸氫氯吡格雷片300 mg，維持劑量：阿司匹林腸溶片100 mg+硫酸氫氯吡格雷片75 mg，1次/d，持續1年。（2）強化血糖治療：采用甘精胰島素（商品名：來得時，規格：3 mL∶300 U，國藥準字：J20140052，賽諾菲北京制藥有限公司）1次/d及賴脯胰島素（商品名：優泌樂，規格：3 mL∶300 U，國藥準字：J20140152，禮來蘇州制藥有限公司）3次/d，根據實際血糖調整劑量，持續6個月。

1.2.2 一般資料采集及血小板功能指標檢測規律抗血小板治療30 d后，采集患者的一般資料，包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、體重指數（body mass index，BMI）等一般資料。同時，采用美國Accumetrics公司VerifyNow P2Y12檢測儀評估患者的血小板功能指標，包括血小板活性單位（platelet reactivity unit，PRU）和血小板抑制率。將PRU≥240反應單位定義為存在CR[3]。

1.2.3 血糖控制水平指標檢測規律抗血小板治療30 d后，采用葡糖糖氧化酶法、免疫透射比濁法和微粒子化學發光法，檢測糖尿病組血糖控制水平指標，包括空腹血糖、空腹胰島素、空腹C肽、餐后2 h血糖、餐后2 h胰島素、餐后2 h C肽、糖化血紅蛋白等。

1.2.4 強化血糖治療后糖尿病CR亞組血小板功能指標及血糖控制水平指標檢測糖尿病CR亞組在強化血糖治療6個月后，再次檢測血小板功能指標及血糖控制水平，觀察血小板功能指標變化及血糖達標情況。

1.3 統計學處理 采用PASW Statistics 18.0統計軟件。計量資料以表示，比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料及血小板功能指標比較見表1。

由表1可見，CR組糖尿病患者比例、PRU水平高于NCR組，血小板抑制率低于NCR組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組其余項目比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 治療30 d后糖尿病組、非糖尿病組患者血小板功能指標的比較見表2。

由表2可見，與非糖尿病組比較，糖尿病組患者發生CR的概率更高，血小板抑制率更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者PRU比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的一般資料及血小板功能指標比較

表2 治療30 d后糖尿病患者和非糖尿病患者血小板功能指標的比較

2.3 治療30 d后糖尿病CR亞組與糖尿病NCR亞組血糖控制水平指標比較見表3。

由表3可見，與糖尿病NCR亞組比較，糖尿病CR亞組患者空腹胰島素水平較低，餐后2 h血糖較高，兩組比較差異有統計學意義（均P＜0.05）。兩組其它血糖控制水平指標比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。

2.4 糖尿病CR亞組治療前后血小板功能指標及血糖控制水平比較強化血糖治療6個月后，糖尿病CR亞組空腹血糖為（7.03±1.56）mmol/L，餐后2 h血糖為（8.15±0.99）mmol/L，糖化血紅蛋白為（6.34±0.52）%，PRU為（223.56±25.78）U，均較治療前下降，血小板抑制率為（0.166±0.051）%，較治療前上升，其中治療前后餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、PRU、血小板抑制率比較差異均有統計學意義（t=2.329、2.156、4.476、-2.759，均P＜0.05）。

3 討論

抗血小板治療是冠心病治療的基石，對降低冠心病患者再發心血管事件的危險至關重要。雖然新型抗血小板藥物（普拉格雷和替格瑞洛）在臨床中已開始應用，表現出了更加持續、快速、有效的P2Y12受體抑制作用[4]；但是，在接受普拉格雷治療的患者中，大出血的風險較氯吡格雷明顯升高[5]；同時，通過對出血事件的分層分析，發現：在應用替格瑞洛時，尤其是90 mg 2次/d時，研究定義的大出血和小出血事件的風險較氯吡格雷75 mg 1次/d時增加11%[6]。此外，大量的研究發現：東亞患者血栓形成和出血的風險預測因素與高加索人群不同，并且韓國學者Jeong等[7]提出了“東亞悖論”現象，即：在接受PCI的東亞患者中出現缺血事件的概率與白人相似甚至更低。因此，對于同屬東亞的中國患者，氯吡格雷臨床獲益可能更為明顯；在冠心病患者抗血小板治療中，氯吡格雷依舊是一線用藥。

多種臨床因素會影響氯吡格雷抗血小板效應，包括糖尿病、腎功能減退、藥物相互作用（如質子泵抑制劑）、吸煙、炎癥狀態、左心室射血分數下降、BMI的增加等[8-12]。而糖尿病作為心血管疾病的主要危險因素，在CR中可能起重要作用。與非糖尿病患者比較，糖尿病患者更易發生CR[13]。本研究也提示，糖尿病患者氯吡格雷的血小板抑制率偏低；而空腹胰島素水平及餐后2 h血糖可能影響不同的抗血小板效應。此外，國外也有研究提出胰島素抵抗是氯吡格雷治療下血小板低反應的預測因素[14]；同時，糖化血紅蛋白與冠心病PCI術后氯吡格雷使用下的PRU相關[15]。如果血糖控制良好，則糖尿病患者的抗血小板效應明顯改善。一項國外的研究也得出了類似的結論[8]。因此，糖尿病可能在CR中起關鍵作用。

表3 治療30 d后糖尿病CR亞組與糖尿病NCR亞組血糖控制水平指標比較

糖尿病患者CR的機制可能包括以下幾個方面[16]：（1）胰島素的異常分泌可導致血小板活性增加。有研究認為這與胰島素受體底物相關，比如細胞間鈣離子濃度的升高[8]。也有研究認為這與胰島素受體底物無關，而是由一氧化氮（nitrogen oxide，NO）和前列環素I2（prostaglandin I2，PGI2）分子減少引起[16]；（2）高血糖能夠通過糖化血小板表面的蛋白（損傷細胞膜的流動性從而增加血小板的黏附）激活蛋白激酶C途徑，進而誘導P選擇素的表達，導致滲透效應；（3）代謝狀態異常與糖尿病患者高血小板活性普遍相關，包括肥胖、血脂異常、系統性炎癥反應等；（4）內皮細胞功能的紊亂是糖尿病的另一個主要特征，其會通過降低NO和PGI2的產生，釋放組織因子，導致血栓前狀態，從而增強血小板活性。此外，還有一些因素也會導致糖尿病患者血小板活性增加，如鈣代謝調節紊亂、P2Y12受體通路的上調、ADP暴露的增加、血小板更新的增加、氧化應激等。

除此之外，遺傳因素亦是導致CR的重要原因。一方面，有研究者從氯吡格雷代謝相關基因及其單核苷酸多態性（single nucleotide polymorphism，SNP）出發，發現十二指腸轉運的ABCB1基因[17]，肝臟代謝的CYP家族基因、PON-1基因，P2Y12基因等SNP會影響氯吡格雷的抗血小板反應。這其中，ABCB1 C3435T的多態性與ACS患者長期服用氯吡格雷后出現短期及中遠期心血管事件相關[18-19]。而全基因組關聯研究發現CYP2C19、PEAR1、N6AMT1等基因的遺傳變異與氯吡格雷不同的抗血小板效應及臨床終點事件的發生相關[20-21]，其中CYP2C19這一靶點已寫入臨床指南；最新的一項韓國人群研究也再次確認了亞洲人群中CYP2C19對遠期心血管事件的預測價值[22]。此外，對于糖尿病相關的基因研究發現：胰島素可以通過血小板上的胰島素受體底物1（insulin receptor substrate1，IRS1）調節血小板的活性；而IRS1的SNP（rs956115和rs13431554）與冠心病合并糖尿病患者在氯吡格雷使用下的高血小板活性和不良心血管事件的增加相關[23-24]。另一方面，表觀遺傳學的發展，為研究CR的機制提供了新的視角。近年來不少研究發現，DNA甲基化可能與CR存在聯系。目前人們通過研究P2Y12基因及ABCB1啟動子甲基化水平與CR的關系，發現他們之間存在相關性[25-26]。今后，更大規模、更加深入的表觀研究（如轉錄水平的RNA m6A甲基化修飾、翻譯水平的組蛋白修飾），有助于進一步明確其潛在的分子機制。

綜上所述，糖尿病患者氯吡格雷的血小板抑制率偏低；而空腹胰島素水平及餐后2 h血糖可能影響不同的抗血小板效應；如果血糖控制良好，則糖尿病患者的抗血小板效應明顯改善。因此，糖尿病及其血糖控制水平可能是CR的危險因素。由于本研究中部分臨床患者的降糖方案及并存疾病的藥物使用存在一定的差異，因此結果可能會有混雜偏移，今后更大樣本量的研究、精細的分層以及基礎藥理探索有助于我們進一步了解血糖控制在氯吡格雷抗血小板不同反應性中的作用，為臨床實踐提供理論支持和循證依據。