優化急診流程在救治急性廣泛前壁ST段抬高心肌梗死中的臨床獲益分析

高珍艷 鄭晶 柴東劍 屠曉鳴 周小凱 傅安藝 俎德玲

急性心肌梗死是冠心病的嚴重類型，近幾年患病率呈明顯上升趨勢，且有年輕化趨勢。ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是常見的急性心肌梗死類型。國內相關研究結果顯示，STEMI具有較高的病死率，其中急性廣泛前壁STEMI由于大范圍的心臟前壁急性缺血性損傷而導致不同程度的心功能下降，甚至導致急性心力衰竭、肺水腫，年病死率高達10%～14%[1]。急診經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能及時開通罪犯血管，挽救存活心肌，迅速緩解癥狀，目前已取代藥物溶栓治療，作為急性心肌梗死患者搶救的首選方式，在國內外治療指南中作為Ⅰ類推薦[2-3]。建立胸痛中心優化急診流程有利于提高胸痛診斷、鑒別診斷與治療水平[4]。中華醫學會心血管病學分會自2011年開始推廣胸痛中心，以實現快速診斷、及時治療，從而改善患者預后[5-6]。衢州市人民醫院在2018年籌建完成胸痛中心，本研究對胸痛中心籌建后優化急診流程救治急性廣泛前壁STEMI患者的臨床效益進行分析，并與籌建前常規流程救治情況進行比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選取2018年1至12月（胸痛中心籌建后）在衢州市人民醫院心血管內科接受急診PCI的急性廣泛前壁STEMI患者103例為觀察組，采用優化急診流程救治；2017年1至12月（胸痛中心籌建前）在本院接受急診PCI的急性廣泛前壁STEMI患者98例為對照組，采用常規流程救治；兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。所有患者STEMI的診斷和急診PCI手術指征均符合2013年美國心臟病學會和美國心臟協會STEMI診療指南中的相關規定[7]。納入標準：（1）首發的急性廣泛前壁STEMI，且胸痛發作時間＜12 h；（2）年齡18～75歲；（3）首次醫療接觸至球囊擴張（first medical contact-to-bloon，FMC-to-B）時間、進醫院大門至球囊擴張（door-to-bloon，D-to-B）時間記錄完整。排除標準：（1）合并嚴重的心、腎、肝、肺功能不全及惡性腫瘤；（2）不能接受PCI；（3）合并抗凝及抗血小板聚集治療禁忌證；（4）在左心室輔助裝置或氣管插管情況下實施的急診PCI；（5）患方原因延誤救治；（6）時間節點等臨床資料記錄不全。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過[批準文號：倫審Y第（實2018-060）號]，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法（1）對照組在常規流程下行PCI，具體如下：患者到達急診科后由急診科醫生首先判斷，再請心內科病房值班醫生會診，明確診斷為急性廣泛前壁STEMI后，通知急診介入團隊確認有無急診PCI手術指征。若有手術指征，予以負荷藥物治療，待患者或家屬簽署知情同意書后，送入導管室行急診PCI。（2）觀察組在胸痛中心籌建后優化急診流程下行PCI：在首次醫療接觸（first medical contact，FMC）10 min內完成心電圖檢查，利用手機微信傳輸心電圖及相關病史資料，請胸痛中心心內科值班醫生遠程會診，明確診斷為急性廣泛前壁STEMI后，判斷有無PCI手術指征。若有手術指征，在得到患者及家屬知情同意后，予以負荷藥物治療，同時由心內科值班醫生一鍵啟動導管室，PCI小組做好術前相關準備。待患者到達急診科后立即簽署知情同意書并送往導管室行急診PCI。兩組患者在PCI前使用的負荷藥物，包括硫酸氫氯吡格雷片（規格：75 mg/片，國藥準字：J20080090，法國Sanofi Winthrop Industrie）600 mg、拜阿司匹林腸溶片（規格：100 mg/片，國藥準字：J20080078，意大利Bayer S.p.A.）300 mg、阿托伐他汀鈣片（規格：20 mg/片，國藥準字：J20120049，愛爾蘭Pfizer Ireland Pharmaceuticals）40 mg。

1.3 觀察指標（1）急救時限：FMC-to-B時間、D-to-B時間、FMC-to-B達標率、D-to-B達標率[7]。（2）住院期間不良事件發生情況，包括嚴重心力衰竭（Killip分級Ⅲ～Ⅳ級）、再發心絞痛、室壁瘤形成、持續性室性心動過速、猝死等指標。（3）住院時間及費用。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者FMC-to-B、D-to-B時間及達標率比較與對照組比較，觀察組患者FMC-to-B時間、D-to-B時間均明顯縮短，FMC-to-B達標率、D-to-B達標率均明顯升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者住院期間不良事件發生率比較觀察組住院期間嚴重心力衰竭、再發心絞痛發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者室壁瘤形成、持續性室性心動過速、猝死等發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

2.3 兩組患者住院時間及費用比較觀察組住院時間、化驗費、檢查費及總住院費均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

3 討論

急性廣泛前壁STEMI是一類病情緊急且兇險的心血管疾病，具有極高的致殘率和致死率，其發病率呈逐年上升趨勢。一項研究表明，隨著STEMI診療水平不斷提高，但我國STEMI患者院內病死率從2001至2011年并無顯著改善[8]。究其原因，可能與STMEI急性期延誤救治、后期二級預防與治療不足、醫療措施不當等有關，也與缺乏系統評價和有效改進機制等有關[9]。如何盡快恢復心肌供血、實現心肌再灌注是目前治療急性廣泛前壁STEMI的關鍵。

對于急性STEMI患者而言，心肌缺血時間越短則更容易獲得相對理想的預后[10-12]。急診PCI是目前世界范圍內公認的治療急性STEMI的最佳手段，被多個國家冠心病治療指南推薦[12]。2013年美國心臟協會發布的《急性STEMI治療指南》中明確建議，將D-to-B時間控制在90 min以內，D-to-B達標率設定為75%。此后，歐洲心臟病學會將FMC-to-B時間＜120 min、D-to-B時間＜90 min認為是評價急診PCI預后的關鍵性指標。如何縮短STEMI臨床救治的FMC-to-B時間、D-to-B時間以及提高兩者達標率已成為急診PCI術后衡量患者救治質量的重要指標[13-14]。臨床實踐證實，胸痛中心的建立有利于整合優勢、規范治療、優化流程，為提高急性STEMI患者的救治效果提供有效保障，提高救治成功率，降低并發癥發生率及病死率，改善患者預后[15-17]。

表3 兩組患者住院期間不良事件發生率比較[例（%）]

表4 兩組患者住院經濟學指標比較

本研究結果顯示，觀察組患者FMC-to-B時間、D-to-B時間較對照組均明顯縮短，這為患者的及時救治和后續康復贏得了寶貴的時間，體現了STEMI患者救治中“時間就是心肌”的理念。本院胸痛中心籌建后，在規范化模式基礎上結合本院特點不斷優化急診PCI流程，同時對胸痛中心相關人員不斷組織培訓與學習，提高相關人員的早期診斷能力。在實踐中，本院心導管室實行介入團隊24 h在線，且與各縣域醫院組建胸痛中心微信平臺，將胸痛患者信息及時發布與共享，這為急性廣泛前壁STEMI患者爭取寶貴的救治時間。但從本研究結果來看，目前FMC-to-B時間仍有優化空間，如提高基層醫務人員的診斷能力，加強健康宣教，普及大眾對急性心肌梗死及PCI相關知識等[18-20]。本研究結果還顯示，觀察組住院期間不良事件發生率明顯低于對照組，這與觀察組患者的繞行時間短、更早獲得心肌再灌注治療等有關。與對照組比較，觀察組患者住院時間明顯縮短，住院期間各項費用相對更低，說明盡早開通心臟閉塞血管有利于促進急性廣泛前壁STEMI患者恢復，縮短住院時間，節約醫療費用，與相關研究結果一致[21-22]。

綜上所述，急性廣泛前壁STEMI患者在胸痛中心優化急診流程下行PCI的臨床效益優于常規流程，不僅可以提高救治效果，還可以縮短住院時間，減少住院費用。