Angiojet機(jī)械吸栓術(shù)結(jié)合抗凝治療下肢深靜脈血栓的療效觀察

閻峻 周華吉 陸晉元 吳俏駿 程佳艷

下肢深靜脈血栓常見于腫瘤患者、外科手術(shù)后、長期臥床者，是血管外科的常見疾病。若繼發(fā)下肢深靜脈血栓后綜合征、肺動脈栓塞，病情進(jìn)展迅速，致死率、致殘率極高，因此應(yīng)給予及時、有效的處理[1]。臨床常用治療手段包括外科手術(shù)、抗凝、置管溶栓等，其中置管溶栓是目前應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方法，其溶栓效果值得肯定，但也存在出血風(fēng)險大、溶栓時間長等問題[2]。機(jī)械性血栓清除術(shù)利用抽吸、破裂等技術(shù)清除血栓，術(shù)后配合藥物溶栓，可增加血栓清除效率，其中Angiojet機(jī)械吸栓術(shù)利用高壓水流將血栓擊碎，采用強(qiáng)負(fù)壓抽吸，可快速清除靜脈主干中的血栓[3]。在國外，Angiojet清除系統(tǒng)已在冠狀動脈及外周血管疾病中廣泛應(yīng)用，但國內(nèi)相關(guān)應(yīng)用的報道較少[4]。本文對Angiojet機(jī)械吸栓術(shù)結(jié)合抗凝治療下肢深靜脈血栓的療效進(jìn)行觀察，并與單純抗凝治療進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選取平湖市第一人民醫(yī)院2017年11月至2019年1月收治的48例下肢深靜脈血栓患者為研究對象，按照患者自愿原則，實(shí)施Angiojet機(jī)械吸栓術(shù)結(jié)合抗凝治療20例（20條肢體）為觀察組，實(shí)施單純抗凝治療28例（28條肢體）為對照組。兩組患者入院時一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)下肢靜脈順行造影或彩超檢查確診為混合型或中央型下肢深靜脈血栓；（2）發(fā)病時間≤14 d；（3）既往無下肢深靜脈血栓病史；（4）預(yù)計生存期＞1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重出血風(fēng)險；（2）患有嚴(yán)重的肝腎功能不全；（3）臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：S20170319014），所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)下肢深靜脈血栓的診斷依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）》[5]：（1）臨床表現(xiàn)為患肢突然疼痛、腫脹，局部壓痛，軟組織張力增加，患肢抬高可減輕，活動后可加重；（2）靜脈彩超檢查提示血栓段靜脈中無任何血流信號，或可探及少量血流信號；（3）脈沖多普勒超聲檢查提示頻譜不隨呼吸變化或無臨床血流，靜脈管腔壓閉困難或無法壓閉，靜脈管腔無回聲或低回聲。

1.2.2 治療方法（1）對照組實(shí)施單純抗凝治療，給予低分子肝素注射液（規(guī)格：0.4 mL：4 250 U，進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)號：JX20000094，意大利阿爾法韋士曼制藥公司）皮下注射4 250 U/次，1次/12 h，同時給予消腫活血對癥治療。2周后予長期穿戴彈力襪，3～12個月內(nèi)根據(jù)情況給予持續(xù)華法林或利伐沙班抗凝治療。（2）觀察組實(shí)施Angiojet機(jī)械吸栓術(shù)結(jié)合抗凝治療：入院后給予低分子肝素注射液抗凝治療，術(shù)前行下肢順行造影確認(rèn)深靜脈新鮮血栓呈雙軌征；患者取仰臥位，經(jīng)健側(cè)股靜脈，置入下腔靜脈濾器，超聲引導(dǎo)下穿刺小腿腘靜脈，建立吸栓通路；吸栓導(dǎo)管置入閉塞血管腔，以2 mm/s的速度進(jìn)行抽吸；抽吸后行造影復(fù)查，殘余血栓再次抽吸，抽吸時間原則上不超過480 s。吸栓后根據(jù)造影是否存在髂靜脈壓迫決定行支架植入。出院后長期穿戴彈力襪，3～12個月內(nèi)根據(jù)情況給予持續(xù)華法林或利伐沙班抗凝治療。

1.2.3 觀察指標(biāo)觀察并比較兩組患者治療前后下肢周徑差、臨床療效、治療后靜脈通暢情況以及治療1年后復(fù)發(fā)率、Villalta評分、靜脈臨床嚴(yán)重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）。（1）下肢周徑差包括患健側(cè)大腿周徑差、患健側(cè)小腿周徑差，通過測量髕骨上緣20 cm與髕骨下緣15 cm周徑，分別計算周徑差。（2）臨床療效評價依據(jù)《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識》[6]：超聲檢查提示病變靜脈恢復(fù)通暢，下肢疼痛、腫脹完全消失為治愈；超聲檢查提示靜脈管腔通暢率＞50%，靜脈回流通暢，血栓部分殘留，下肢疼痛、腫脹顯著消退為顯效；超聲檢查提示靜脈管腔通暢率＞50%，病變處深靜脈回流通暢，但仍存在較多殘留血栓，下肢疼痛、腫脹有所消退為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者為無效。（3）靜脈通暢程度的評估標(biāo)準(zhǔn)：靜脈完全閉塞計2分，部分通暢計1分，完全通暢計0分[7]，計算6段靜脈（腘靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈）總評分，即靜脈通暢程度評分。靜脈通暢率=（治療后靜脈通暢程度評分-治療前靜脈通暢程度評分）/治療前靜脈通暢程度評分×100.00%。（4）Villalta評分主要針對疼痛、痙攣、沉重感、感覺異常、脛前水腫、皮脂硬化、色素沉著、潮紅、靜脈擴(kuò)張、潰瘍、小腿擠壓痛等癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，無癥狀、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3分，總分33分[8]。（5）VCSS主要針對癥狀、體征、彈力襪依賴度等10個方面嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，無癥狀、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3分[9]。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后下肢周徑差比較治療前，兩組患者下肢周徑差比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者下肢周徑差均明顯減小（均P＜0.05），且觀察組小于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后下肢周徑差比較（cm）

2.2 兩組患者臨床療效比較兩組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中觀察組治愈率明顯高于對照組，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者靜脈通暢情況比較觀察組平均靜脈通暢率明顯高于對照組，靜脈通暢程度評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者靜脈通暢情況比較

2.4 兩組患者隨訪結(jié)果比較治療1年后，兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的出血、肺動脈栓塞等并發(fā)癥或死亡。觀察組復(fù)發(fā)率、Villalta評分、VCSS均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者隨訪結(jié)果比較

3 討論

下肢深靜脈血栓是指下肢深靜脈管腔異常凝結(jié)，若急性期血栓脫落，可引發(fā)致命性的肺動脈栓塞，嚴(yán)重威脅患者的生命。近年來，下肢深靜脈血栓的治療理念發(fā)生了很大變化，機(jī)械性血栓清除、導(dǎo)管接觸性溶栓、系統(tǒng)溶栓等血栓清除療法逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位[10]。下肢深靜脈血栓的治療目標(biāo)是預(yù)防血栓衍生以及肺栓塞的發(fā)生，遠(yuǎn)期目標(biāo)是預(yù)防后遺癥、減少復(fù)發(fā)，改善患者生活質(zhì)量。為實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，除了穿戴彈力襪、臥床休息等一般措施外，還需要配合溶栓治療、抗凝治療、手術(shù)治療等多種方法。對于急性期下肢深靜脈血栓，抗凝是基本治療手段，貫穿整個治療過程[11]。抗凝治療可促進(jìn)血栓自溶、抑制血栓蔓延，使管腔再通，但單純抗凝治療對血栓的清除效率有限。研究顯示，22%～50%的患者在2年內(nèi)發(fā)展為血栓后綜合征[12]，即便采取抗凝治療使部分管腔恢復(fù)通暢，但患肢大部分靜脈瓣膜已受損，單向關(guān)閉功能喪失，后期可能反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重的下肢腫脹、靜脈潰瘍等癥狀[13]。

機(jī)械吸栓術(shù)采用機(jī)械負(fù)壓吸引原理，將血栓粉碎后吸入導(dǎo)管中，清除主干靜脈中的血栓，結(jié)合局部溶栓藥物，將血栓徹底溶解。Angiojet是一種機(jī)械吸栓器械，利用高速水流波努力效應(yīng)將溶栓藥物噴射在血栓部位，起到碎栓、溶栓的雙重作用，具有快速疏通血管、恢復(fù)血流、緩解遠(yuǎn)端靜脈高壓狀態(tài)的特點(diǎn)[14]。本研究采用Angiojet機(jī)械吸栓術(shù)結(jié)合抗凝治療下肢深靜脈血栓患者，結(jié)果顯示觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，患者患健側(cè)大腿周徑差、患健側(cè)小腿周徑差均較對照組明顯改善，平均靜脈通暢率高于對照組，靜脈通暢程度評分低于對照組，提示Angiojet機(jī)械吸栓術(shù)結(jié)合抗凝治療可提高溶栓效率，促進(jìn)患者癥狀改善；治療1年后，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，Villalta評分、VCSS均低于對照組，這與李云松等[15]研究結(jié)果一致，提示該治療手段可減少復(fù)發(fā)，中期療效理想。Angiojet機(jī)械吸栓術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在高壓脈沖式灌注，以更快的速度和更高的壓力把藥液經(jīng)溶栓導(dǎo)管頭端側(cè)孔噴至血栓中，這一機(jī)制可使溶栓藥物均勻分布，降低藥液的聚集效應(yīng)；同時，在高壓脈沖的作用下，血栓可形成裂隙，使血栓與藥液的接觸更加充分，進(jìn)一步提高溶栓效率，縮短溶栓時間。孫縉紅等[16]研究表明，Angiojet機(jī)械吸栓術(shù)可減少溶栓藥物的用量，與高壓脈沖式灌注有關(guān)。在Angiojet機(jī)械吸栓術(shù)治療中，盡量采用順行入路抽吸，若條件不允許或順行入路失敗再選擇逆行入路，原因是順行入路可減少靜脈瓣膜損傷，并在避免二次穿刺的基礎(chǔ)上按照原入路處理髂靜脈病變；抽吸自無血流的遠(yuǎn)心端至有血流的近心端，盡可能避免破裂的紅細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)，減少術(shù)后血紅蛋白尿等并發(fā)癥；為了避免因徹底清除血栓而需要長時間抽吸，輔以置管溶栓可以保證吸栓效果。患者出院后，在及時清除血栓、解除靜脈梗阻的基礎(chǔ)上，應(yīng)給予持續(xù)、規(guī)范的抗凝治療，以預(yù)防血栓后綜合征，降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，Angiojet機(jī)械吸栓術(shù)結(jié)合抗凝治療下肢深靜脈血栓療效確切且安全性高，可有效改善患者預(yù)后。但本研究納入樣本量和觀察時間有限，遠(yuǎn)期療效仍需延長隨訪時間作進(jìn)一步觀察明確。