經食管超聲心動圖系統性評估二尖瓣脫垂的價值

莊靜 朱文軍 全麗娟 金惠紅

二尖瓣脫垂（mitral valve prolapse，MVP）是指各種原因引起的二尖瓣某一個或兩個瓣葉在收縮中晚期或全收縮期部分或全部凸向左心房，超過二尖瓣環水平≥2 mm[1]。MVP是引起原發性二尖瓣嚴重反流的常見原因之一[2]，目前治療多采用二尖瓣成形術或二尖瓣置換術。由于MVP病變復雜且多樣，傳統經胸超聲心動圖檢查往往不能進行準確、全面的診斷。經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）是一種新的檢查方法，不受胸廓干擾，成像清晰，能清楚顯示MVP的瓣葉及瓣下裝置的結構變化。本研究采用二維和實時三維TEE評估MVP的結構變化，并比較兩者的診斷價值，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選取2017年1月至2019年12月在嘉興市第一醫院接受外科手術治療的MVP患者28例為研究對象，術前均行二維TEE和實時三維TEE檢查。其中男19例，女9例；年齡23～72（55.54±13.35）歲；體重50～80（66.96±6.80）kg；左心房內徑36～64（45.96±7.41)mm；左心室舒張末期內徑45～75（57.18±7.57)mm；左心室射血分數42～75（62.50±7.60）%；接受二尖瓣成形術16例，二尖瓣置換術12例。納入標準：（1）MVP伴中度以上反流；（2）美國紐約心臟病學會心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；（3）年齡＞18歲；（4）無TEE檢查禁忌證。排除合并心肌病、冠心病、嚴重心律失常以及圖像質量不符合要求者。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：LS論-2020-160），所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 TEE檢查使用Philips公司IE33超聲顯像儀，經食管探頭X7-2t，頻率2～7 MHz，可行經食管多平面二維、彩色多普勒和實時三維成像，配有QLAB分析軟件。所有患者檢查前空腹8 h；連接心電圖，設置3個心動周期，口咽部含利多卡因膠漿0.2 g麻醉，取左側臥位，順利插入經食管超聲探頭，于食管內距門齒約35 cm處觀察心臟，行二維TEE檢查，獲得食管中段0°四腔心切面、食管中段交界區切面、食管中段兩腔心切面、食管中段左心長軸切面。常規TEE檢查后，在二維圖像的基礎上確定2個正交方向上的感興趣區，調節取樣框大小和位置，然后啟動實時3D-zoom模式（成像模式有窄角實時三維、實時三維局部放大、雙平面成像、容積成像、彩色血流容積成像），實時顯示脫垂瓣膜亞區及腱索斷裂情況并存儲動態圖像。

1.2.2 圖像分析（1）TEE二維圖像分析：在標準食管中段0°四腔心切面顯示二尖瓣的A2區及P2區，調整探頭深度，在食道中段五腔心切面（較食管中段四腔心切面靠前）顯示A1、P1及主動脈，在深食道四腔心切面（較食管中段四腔心切面靠后）顯示A3、P3及冠狀靜脈竇。當探頭旋轉到60°左右時，顯示食管中段交界區切面，可依次顯示二尖瓣的P1、A2、P3；當探頭旋轉到90°左右時，顯示食管中段兩腔心切面，可依次顯示二尖瓣的A1、A2、A3、P3；當探頭旋轉到130°～150°時，顯示食管中段左心長軸切面，可依次顯示二尖瓣A2、P2。通過此方法可定位二尖瓣葉6個亞區解剖結構。（2）TEE實時三維圖像分析：將圖像調整至二尖瓣的外科視野觀，于收縮期觀察MVP的部位。從左心房面觀察二尖瓣的形態，將左心耳調整到屏幕的左側約9點鐘方位；將主動脈瓣調整至屏幕的上方，約11～12點鐘方位。

1.2.3 MVP的定位評估及診斷標準（1）MVP的定位評估：采用外科Carpentier命名法命名二尖瓣解剖結構[3]：①前葉分為外側區、中間區、內側區，分別命名為A1、A2、A3；前外側交界命名為C1，后內側交界命名為C2。②后葉分為外側區、中間區和內側區，分別命名為P1、P2、P3。（2）MVP的診斷標準[4]：瓣葉過度運動超過瓣環形連線水平≥2 mm。

1.2.4 觀察指標以手術結果為金標準，計算并比較二維與實時三維TEE對MVP瓣葉及受累二尖瓣裝置結構改變的診斷符合率、對MVP亞區定位診斷的陽性符合率及假陽性率。

1.3 統計學處理采用SPSS 20.0統計軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 二維與實時三維TEE對MVP瓣葉及受累二尖瓣裝置結構改變的診斷符合率比較所有患者均經手術證實為MVP，其中單亞區脫垂21例，復合亞區脫垂（同時出現≥2個亞區脫垂）7例；瓣環擴張24例；腱索斷裂16例；合并Barlow綜合征2例。實時三維TEE對瓣葉復合亞區脫垂、腱索斷裂的診斷符合率明顯高于二維TEE，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；二維與實時三維TEE對瓣葉單亞區脫垂、瓣環擴張的診斷符合率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1和圖1。

圖1 二尖瓣脫垂（MVP）及腱索斷裂的二維及實時三維經食管超聲心動圖（TEE）表現[A：實時三維TEE二尖瓣左房面觀顯示，收縮期二尖瓣前葉A2凸向左房（白箭頭所示）；B：二維TEE食管中段交界區切面顯示，收縮期二尖瓣前葉A2凸向左房（白箭頭所示）；C：實時三維TEE二尖瓣左房面觀顯示，收縮期二尖瓣后葉P2、P3凸向左房（白箭頭所示），上方可見條索狀斷裂的腱索（紅箭頭所示）；D：二維TEE食管中段左心長軸切面顯示，條索狀斷裂的腱索（紅箭頭所示）]

表1 二維與實時三維TEE對MVP瓣葉及受累二尖瓣裝置結構改變的診斷符合率比較[例（%）]

2.2 二維與實時三維TEE對MVP亞區定位診斷的陽性符合率比較根據手術結果，28例患者MVP亞區包括小葉亞區168個，脫垂小葉亞區45個；其中脫垂小葉亞區包括6個A1，8個A2，3個A3，10個P1，12個P2，6個P3。實時三維TEE對MVP亞區定位診斷的陽性符合率為93.3%，明顯高于二維TEE的71.1%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 二維與實時三維TEE對MVP亞區定位診斷的陽性符合率比較[例（%）]

2.3 二維與實時三維TEE對MVP亞區定位診斷的假陽性率實時三維TEE診斷脫垂而手術診斷未脫垂的MVP亞區7個，包括1個A1、3個P1、2個P2、1個P3，假陽性率分別為4.6%、16.7%、12.5%、4.6%。二維TEE診斷脫垂而手術診斷未脫垂的MVP亞區8個，包括2個A1、3個P1、3個P2，假陽性率分別為9.1%、16.7%、18.8%。

3 討論

MVP的病因主要是黏液樣退行性變。瓣葉冗長和增厚、瓣環擴張伴腱索延長和斷裂是MVP的病理性特征改變[5]。當MVP患者出現明顯癥狀或明顯二尖瓣反流時，應及時予以手術治療。目前MVP常采用二尖瓣成形術或二尖瓣置換術[6-7]。對于MVP關閉不全的患者，可根據具體情況首選二尖瓣成形術。但二尖瓣成形術技術復雜，手術效果存在不確定性，因此術前準確定位MVP對于手術方案的制定非常重要。二維TEE可清晰地顯示二尖瓣葉及其受累二尖瓣裝置的解剖結構，包括瓣葉病變部位及范圍、瓣葉質地、瓣環擴張、瓣下腱索情況、反流量等[8]，且不受肺部氣體、肥胖、胸廓畸形和肋間隙狹窄等因素的干擾，獲得的圖像清晰且分辨率高。實時三維TEE能從左心房和左心室面任意角度更清晰地觀察瓣葉和附屬器的形態、功能，包括MVP部位、腱索斷裂、瓣葉穿孔等。因此，TEE是目前MVP外科手術不可缺少的診斷和監測手段。

本研究比較了二維與實時三維TEE對MVP總體的定位診斷、二尖瓣復合亞區脫垂以及腱索斷裂方面的效能，結果顯示實時三維TEE有明顯的優勢，原因可能在于：（1）二維TEE在操作中高度依賴操作者的的手法和經驗，對于脫垂節段的識別，需要操作者根據多個二維TEE切面圖像在腦海中重建三維TEE圖像，以進一步了解二尖瓣潛在的解剖結構，但由于探頭深度與角度的不同以及該過程中可能因左心室幾何形狀失真、二尖瓣環擴張和主動脈根部增大等因素變得復雜，它們會改變超聲平面相對于MVP解剖結構的所有方向，從而導致脫垂小葉的錯誤識別[9]；（2）實時三維TEE可以清晰顯示二尖瓣的解剖結構，因為實時三維TEE對二尖瓣的顯示最佳，二尖瓣位于三維取樣容積的中場，通過自由旋轉三維圖像可以顯示與外科手術視野一致的立體二尖瓣解剖圖像，有利于手術醫師對MVP患者的病變部位及受累瓣下結構進行全方位評估；（3）實時三維TEE的Zoom模式能更清楚、直觀地將瓣膜及心內結構成像出來，該模式是一個心動周期實時模式，不受拼接偽像的干擾，能夠獲得高分辨率三維圖像，較傳統二維TEE圖像更立體、直觀，能更清楚地顯示細小結構[10]。有文獻報道實時三維TEE判斷瓣葉的脫垂具有特征性，表現為向左心房側的隆起，如果同時伴有腱索斷裂可清楚顯示一條或多條纖維條索樣回聲隨脫垂瓣葉甩向左心房側[11]。

此外，本研究對MVP的定位診斷發現，假陽性病例主要位于P1、P2，筆者認為可能與二尖瓣葉的解剖結構有關。二尖瓣前葉常呈一個整體的扇貝，后葉由于切跡常分扇，在Carpentier分型中，根據后葉切跡分為P1、P2、P3，相對應的二尖瓣前葉分為A1、A2、A3，但每個扇貝大小并不是完全相等，二尖瓣后葉中P2面積最大，P1、P3面積較小。在實時三維TEE圖像中，對于有脫垂病變的后葉，其3個扇貝的分界點并不十分明顯，因此在實時三維TEE檢查過程中易高估病變而出現假陽性。有研究認為，二尖瓣由4個扇貝組成，即2個小的幾乎完全相同的扇貝（P1、P3），1個中間的扇貝（P2）和1個大的扇貝（A）。當在二尖瓣前外交界處切開二尖瓣環，將二尖瓣環展開拉直，可得出二尖瓣環總長度，由前扇貝（A）及后扇貝P1、P2、P3等4個扇貝基底寬度之和構成。每個扇貝的高度和基底寬度之間會出現黃金比例值（0.618:1），最小扇貝的基底寬度是中間扇貝的高度，而中間扇貝的基底寬度是最大扇貝的高度。因此在正常二尖瓣中，具有相似尺寸的P1或P3的基底寬度對應于P2的高度，而P2的寬度對應于前扇貝的高度。因此，前葉的高度和寬度是P2相應尺寸的1.618倍，P2的高度和寬度是P1或P3相應尺寸的1.618倍。假設將P1或P3的寬度作為“度量單位”，其值為1。通過簡單的幾何計算得到每個扇貝的大小，P1或P3的尺寸為1（寬度）和0.618（高度），P2的尺寸為1.618（寬度）和1（高度），而前葉的尺寸為2.618（寬度）和1.618（高度）[12]。因此，可以判斷A、P1、P2、P3每個扇貝寬度占二尖瓣環長度的比例為2.618∶1∶1.618∶1，根據測量每個扇貝的高度可以確定每個扇貝的寬度。在實時三維TEE的實際操作中，可以根據各個扇貝寬度所占瓣環長度的比例來幫助鑒別瓣葉的脫垂部位，特別是當脫垂部位在P1與P2、P2與P3交界處時，可以明顯提高診斷符合率，降低假陽性率。

綜上所述，受解剖結構的影響，二維TEE和實時三維TEE在定位診斷MVP亞區中均存在一定的假陽性率，但都能清晰顯示脫垂時的瓣膜形態，其中實時三維TEE對二尖瓣復合亞區脫垂、腱索斷裂的診斷符合率高于二維TEE，且假陽性率并不增加。