超微血管成像評(píng)分預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈斑塊患者發(fā)生缺血性卒中的價(jià)值

歐陽(yáng)萱藝 張珍東

頸動(dòng)脈斑塊可導(dǎo)致血管狹窄，而不穩(wěn)定斑塊易破裂形成血栓，繼而阻塞顱內(nèi)遠(yuǎn)端血管，引起缺血性卒中[1]。斑塊中的新生血管與其穩(wěn)定性密切相關(guān)[2]。超聲造影檢查可靈敏地檢測(cè)出斑塊中的新生血管，確定斑塊穩(wěn)定性，是目前評(píng)估斑塊穩(wěn)定性的可靠檢測(cè)方法[3]，但是需要注射對(duì)比劑，操作過程較常規(guī)超聲檢查復(fù)雜，且檢查時(shí)間更長(zhǎng)，不利于臨床大規(guī)模篩查。隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展，超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）技術(shù)的出現(xiàn)為檢測(cè)低速血流提供了一種更靈敏的方法，為臨床大規(guī)模篩查不穩(wěn)定斑塊提供了可能[4]。本研究采用SMI檢查評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊血供情況，并評(píng)估SMI評(píng)分預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈斑塊患者發(fā)生缺血性卒中的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選取2016年2月至2018年6月在嘉興市第二醫(yī)院就診且確診頸動(dòng)脈斑塊的123例患者為研究對(duì)象，其中男78例，女45例；年齡64～83（73.36±9.28）歲；隨訪期間發(fā)生缺血性卒中28例，未發(fā)生缺血性卒中95例。卒中組與非卒中組患者臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸動(dòng)脈一側(cè)存在斑塊；（2）頸動(dòng)脈狹窄程度≤70%。排除合并出血性卒中、高血壓性腦病、血糖異常、腦炎等疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法（1）SMI檢查：使用日本東芝公司Aplio500超聲診斷儀，配有PLT-1005BT線陣探頭（5～10 MHz）、SMI成像軟件。患者仰臥位，頭部偏向?qū)?cè)，頸部完全暴露。對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行縱向和橫向連續(xù)掃描，若斑塊存在，以最厚斑塊作為目標(biāo)斑塊，記錄其位置、最大厚度。在二維超聲圖像上清晰顯示斑塊時(shí)，囑患者平靜呼吸，利用SMI模式的橫切面和縱切面觀察目標(biāo)斑塊并存儲(chǔ)圖像，觀察斑塊中的血流分布，評(píng)估SMI血流評(píng)分。SMI血流評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：斑塊內(nèi)未見血流信號(hào)為0分；斑塊內(nèi)可見點(diǎn)狀血管為1分；斑塊內(nèi)可見點(diǎn)狀血管和1～2條線狀血管為2分；斑塊內(nèi)可見多條線狀血管且大多穿透斑塊為3分。（2）超聲造影檢查：使用美國(guó)GE公司Logiq E8超聲診斷儀，配有9L4探頭（4～9 MHz）、超聲造影成像軟件。患者仰臥位，頭部偏向?qū)?cè)，頸部完全暴露。經(jīng)患者肘部淺靜脈推注2.0 mL Sonovue對(duì)比劑[規(guī)格：59 mg/支（凍干粉劑），批號(hào)：19A034A，意大利Bracco公司）、5 mL 0.9%氯化鈉注射液。啟動(dòng)超聲造影模式，對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行縱向和橫向連續(xù)掃描，若斑塊存在，以最厚斑塊作為目標(biāo)斑塊，記錄其位置、最大厚度；觀察斑塊強(qiáng)化過程，存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像，記錄斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度。

1.2.2 隨訪標(biāo)準(zhǔn)隨訪2年，隨訪期間發(fā)生缺血性卒中為隨訪終點(diǎn)，患者拒絕、中途退出和意外死亡為隨訪失效。根據(jù)隨訪結(jié)果，有終點(diǎn)事件的患者定義為卒中組，其余定義為非卒中組。

1.2.3 觀察指標(biāo)觀察并比較卒中組與非卒中組患者性別、年齡，血清高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白，最大斑塊厚度、SMI血流評(píng)分、增強(qiáng)強(qiáng)度等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。卒中患者SMI血流評(píng)分與增強(qiáng)強(qiáng)度的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。繪制ROC曲線評(píng)估SMI血流評(píng)分預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈斑塊患者發(fā)生缺血性卒中的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卒中組與非卒中組最大斑塊厚度、SMI血流評(píng)分及增強(qiáng)強(qiáng)度比較卒中組患者SMI血流評(píng)分、增強(qiáng)強(qiáng)度均明顯高于非卒中組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者最大斑塊厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 卒中患者SMI血流評(píng)分與增強(qiáng)強(qiáng)度的相關(guān)性卒中患者最大斑塊SMI血流評(píng)分與增強(qiáng)強(qiáng)度呈正相關(guān)（r=0.786，P＜0.05）。

2.3 SMI血流評(píng)分預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈斑塊患者發(fā)生缺血性卒中的效能SMI血流評(píng)分預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈斑塊患者發(fā)生缺血性卒中的截?cái)嘀禐?分，AUC、靈敏度、特異度分別為0.836、0.856、0.786，見圖1。

3 討論

不穩(wěn)定斑塊易發(fā)生破裂而導(dǎo)致缺血性卒中，斑塊中新生血管情況是評(píng)估斑塊穩(wěn)定性的重要指標(biāo)[5]。超聲造影檢查在斑塊新生血管的檢測(cè)與評(píng)估中具有重要價(jià)值[6]，但其操作較常規(guī)超聲檢查復(fù)雜，而且需要對(duì)比劑和護(hù)士輔助，因此難以作為臨床大規(guī)模篩查不穩(wěn)定斑塊的常規(guī)檢查手段。SMI是一種能靈敏地檢測(cè)微血管血流的新技術(shù)，它能夠檢測(cè)出目標(biāo)組織內(nèi)非常低速的血流信號(hào)，從而評(píng)估其微血管生成分布狀態(tài)，具有極高的靈敏度[7]。加上SMI檢查操作簡(jiǎn)便，有望成為臨床大規(guī)模篩查不穩(wěn)定斑塊的常用工具。超聲造影是一種靈敏度極高的微循環(huán)血流監(jiān)測(cè)方法，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映目標(biāo)組織的微循環(huán)血流灌注狀態(tài)。大量研究表明，頸動(dòng)脈斑塊超聲造影參數(shù)中的增強(qiáng)強(qiáng)度與組織學(xué)微血管密度具有很好的相關(guān)性[8]。臨床研究證實(shí)，超聲造影檢查可用于分析頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性[9-10]。

表1 卒中組與非卒中組患者臨床資料比較

表2 卒中組與非卒中組患者最大斑塊厚度、SMI血流評(píng)分及增強(qiáng)強(qiáng)度比較

圖1 超微血管成像（SMI）血流評(píng)分預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈斑塊患者發(fā)生缺血性卒中的ROC曲線圖

本研究結(jié)果顯示，卒中組與非卒中組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示具有可比性。兩組患者最大斑塊厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而卒中組患者SMI血流評(píng)分、增強(qiáng)強(qiáng)度均明顯高于非卒中組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明卒中組患者頸動(dòng)脈斑塊具有更豐富的血供，利用SMI技術(shù)可檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊中的血供情況，從而間接反映其新生血管分布狀態(tài)。筆者進(jìn)一步對(duì)卒中組患者SMI血流評(píng)分與增強(qiáng)強(qiáng)度的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示SMI血流評(píng)分與增強(qiáng)強(qiáng)度呈正相關(guān)（r=0.786），進(jìn)一步提示SMI檢查可用于評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的血供情況。ROC曲線分析顯示，SMI血流評(píng)分預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈斑塊患者2年內(nèi)發(fā)生缺血性卒中的截?cái)嘀禐?分，AUC、靈敏度、特異度分別為0.836、0.856、0.786，提示SMI血流評(píng)分是預(yù)測(cè)缺血性卒中的良好指標(biāo)，可用于預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈斑塊患者缺血性卒中的發(fā)生。

綜上所述，SMI評(píng)分能反映頸動(dòng)脈斑塊的新生血管情況，因SMI檢查較超聲造影檢查更方便且無創(chuàng)，有望用于不穩(wěn)定斑塊的大規(guī)模篩查中。