超聲心動圖參數對射頻導管消融術后心房顫動復發的評估價值分析

朱忠靜 徐本華

心房顫動（下稱房顫）是臨床上常見的由心血管疾病引起的心律失常現象，患病概率隨年齡增加而增加，有研究表明大約有5%～15%的80歲以上老年人會發生房顫[1]。房顫可導致充血性心力衰竭、缺血性腦卒中等疾病，極大影響患者生活質量，甚至威脅患者生命[2]。射頻導管消融（下稱消融）是一種新型治療房顫的手段，尤其適用于抗心律失常藥物治療有效患者，但接受消融治療患者仍存在較高房顫復發風險。本研究通過比較房顫復發與未復發的消融患者超聲心動圖參數，分析超聲心動圖參數對心房顫動（下稱房顫）患者消融術后房顫復發的評估價值，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選擇2014年8月至2019年8月在余姚市中醫醫院住院行房顫消融術的非瓣膜性房顫患者92例，男44例，女48例；年齡48～71（59.70±4.51）歲；依據房顫是否復發分為房顫復發組50例和房顫未復發組42例。房顫復發評價標準為接受消融術后按常規術后治療方案接受華法林、胺碘酮等藥物治療及心電圖監測，3個月后復查心電圖并進行24 h動態心電圖發現房顫。納入標準：（1）房顫診斷標準和房顫消融術的指征參考《2014年房顫患者管理指南》[3]；（2）心電圖或24 h動態心電圖明確證實房顫；（3）超聲心動圖檢查無心臟瓣膜病變；（4）抗心律失常藥物治療效果不佳。排除標準：（1）有風濕性心臟病、瓣膜修復、人工瓣膜置換術史；（2）已接受正規的抗凝治療且伴有凝血機制異常；（3）近6個月內有顱內出血、消化道出血、接受過外科手術治療；（4）患者有嚴重疾病，并發感染、腫瘤或免疫系統疾病，預期壽命不到1年；（5）隨訪失聯。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過（批準文號：2019071），兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集收集患者的一般資料，包括吸煙史、飲酒史、既往心血管類疾病[充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、腦卒中或短暫性腦缺血發作（transient ischaemic attack，TIA）、血管疾病]發生史、抗凝藥使用情況等。

1.2.2 超聲心動圖檢查采用美國GE公司LOGIQ E9彩色超聲，探頭頻率為2.5～5 MHz，患者取平臥位或左側臥位，監測心尖兩腔、四腔切面并同步采集心電圖，以T波終點為心室收縮末期，所有切面均連續采集3個心動周期動態圖像，于左心室長軸切面計算左心房前后徑（left atrial anteroposterior diameter，LAD）并利用心尖兩腔切面、四腔切面Simpson法測量左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），于心尖四腔切面測量舒張早期室間隔二尖瓣環速度（mitral annulus velocity in early diastolic period，e’）并計算舒張早期二尖瓣血流與室間隔二尖瓣環速度比值（ratio of early diastolic mitral flow to septal mitral annular velocity，E/e’），采用經食管超聲心動圖掃查左心耳并測量左心耳流速。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸分析消融術后房顫復發的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較見表1。

由表1可見，房顫復發組合并血管類疾病比例高于房顫未復發組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者其余指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者超聲心動圖參數比較見表2。

由表2可見，房顫復發組的LAD、e’和E/e’高于房顫未復發組，LVEF、左心耳流速低于房顫未復發組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.3 房顫患者超聲心動圖參數的單因素logistic回歸分析見表3。

由表3可見，LAD、E/e’、LVEF和左心耳流速是房顫患者的影響因素（均P＜0.05）。

2.4 房顫患者超聲心動圖參數的多因素logistic回歸分析見表4。

由表4可見，LAD、E/e’、LVEF和左心耳流速均是房顫患者的獨立危險因素（P＜0.05）。

3 討論

作為房顫常見的一種治療技術，消融治療房顫的原理是術中射頻能量線直接作用于肺靜脈四周的心肌組織，導致組織熱損傷之后心肌細胞脫水、干燥、凝固壞死，消融線減少目標處心肌細胞，心肌收縮功能下降；術后心肌逐漸水腫消退，瘢痕組織也會慢慢收縮，左心房出現逆重構。Orchard等[4]通過研究表明患者的左心房重構歷程是從電重構到收縮重構之后出現結構重構。Wang等[5]研究指出左心房同步性指數可以通過三維超聲心動技術顯像用于評估左心房基質和心肌纖維化程度。消融治療過程中會一定程度造成心肌組織損傷進而使得心房功能以及結構受到影響，但是這種方法能夠維持竇性心律，對重構心房以及改善功能有一定幫助。

目前消融常在各房顫診療中心應用于治療陣發性房顫患者，但該手術實施需要高昂的醫藥費，并且長期跟蹤調查發現接受消融治療后的患者仍有約52%的房顫復發，此外對醫生操作水平要求較高，即使按照指南要求操作仍可能發生較為嚴重的并發癥，因此消融之前進行臨床和影像資料評估非常必要。根據患者實際情況，評估其耐受能力，對降低并發癥發生風險意義重大[6]。

Barrio-Lopez等[7]研究中顯示45.9%采用消融的患者1年后出現房顫復發，研究指出影響術后復發的可能因素與房顫類型、腎功能、性別和瓣膜性心臟病有關。Chao等[8]研究顯示2005至2014年患者消融術后房顫復發率在2005至2006年為45%，2013至2014年下降為31%，通過對比分析發現女性、房顫持續的時間超過2年、高血壓和手術之前一年內有進行過電復律治療是房顫高復發的原因。Masato等[9]研究證實評估房顫是否復發的一個重要的參數是左心房擴大，在手術之前患者的左心房如果擴大超過5～5.5 cm，在進行消融術之后再發生房顫的概率會顯著增加，而針對左心房未發生明顯擴大患者通常不會在進行消融術之后再次復發房顫。Barrios等[10]研究表明患有房顫的患者左心房會出現心肌纖維化增多的情況，心肌纖維化會造成微折返使得電離散加重，進而出現心律失常。左心房心肌出現纖維化還會導致心肌的收縮功能減低，收縮力不足。

表2 兩組患者超聲心動圖參數比較

表3 房顫患者超聲心動圖參數的單因素logistic回歸分析

表4 房顫患者超聲心動圖參數的多因素logistic回歸分析

本研究結果顯示房顫復發組的LAD、e’和E/e’均高于房顫未復發組，房顫復發組的LVEF和左心耳流速均低于房顫未復發組。LAD、E/e’、LVEF和左心耳流速是影響房顫患者消融術后復發的主要危險因素。因為三維超聲心動圖在對左心房容積的測量中沒有假設幾何形態，Kuan等[11]認為它的結果更能夠準確獲得左心房容積值。Katarzyna等[12]一項基于276例患者的臨床研究，其中包括64%的陣發性房顫患者和36%的持續性房顫患者，在進行治療手術之前使用三維超聲測量患者的左心房容積，發現在手術之后3～12個月內出現復發的概率為40%。在多元Cox回歸模型中，能夠獨立預測復發的因素只有左心房最大容積、左心房容積指數以及左心房最小容積[13-15]。在對左心房容積的測量中，三維超聲優于二維超聲，但三維超聲仍難以避免二維超聲會出現的空間時間低分辨率的問題。

總之，超聲心動圖參數對房顫消融術后復發具有良好的評估價值，LAD、E/e’、LVEF和左心耳流速是影響房顫消融術后復發的獨立危險因素。