基層醫院獨立應用體外膜肺氧合技術救治心血管危重癥患者3例分析

王超怡 丁亞輝 裘晟 蔡磊 金琦

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術作為一項高級的生命支持技術，近年來被越來越多地應用于臨床治療中，顯著提高了臨床危重癥患者的搶救成功率。天臺縣人民醫院從2016年起由省級三甲醫院派專家共同開展ECMO技術，在2018年底獨立開展ECMO技術，提高了我院心血管危重癥的搶救成功率。本文總結我院從2018年12月至2019年12月應用ECMO技術救治的3例心血管危重癥患者的臨床經驗，分析探討基層醫院應用ECMO技術的合理路徑，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

例1患者男，29歲。因“突發胸悶、氣促4 h”入急診，予氣管插管、呼吸機輔助通氣后轉入急診重癥監護室。心尖區聽診聞及舒張期隆隆樣雜音。床邊心臟超聲提示重度二尖瓣狹窄（二尖瓣口開放面積約0.77 cm2）。考慮“風濕性心臟病，急性心力衰竭”，予抗感染、利尿、護肝、化痰等支持治療。患者入院后心源性休克難以糾正，伴多臟器功能衰竭，遂予ECMO聯合連續性血液凈化治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。ECMO上 機 后 流 量4.1～4.6 L/min，當日下午ECMO支持下行“經皮二尖瓣球囊擴張術”。術后復查心臟超聲提示二尖瓣開放面積1.0～1.2 cm2。ECMO上機4 d后流量逐漸下調至2.0～2.5 L/min，血壓維持在90～110/50～70 mmHg，復查心臟超聲提示二尖瓣狹窄再次進展，轉上級醫院行手術治療。

例2患者女，54歲。因“突發呼吸困難1 d，加重3 h”入急診，入院血壓76/36 mmHg，心電圖提示室性心動過速，肌鈣蛋白I為16 μg/L，予緊急電復律，氣管插管呼吸機輔助通氣下行急診冠狀動脈造影示各冠狀動脈無明顯狹窄，考慮“暴發性心肌炎”。術后轉急診重癥監護室途中患者出現心跳呼吸驟停，頻發室性心動過速、心室顫動，立即予心肺復蘇，復蘇同時行ECMO置管，復蘇半小時左右恢復自主心律，ECMO流量2～3 L/min，予CRRT維持液體平衡，予抗炎、抗感染等治療。第4天患者出現“腹膜后血腫”，撤除ECMO，超聲引導下行血腫穿刺引流。ECMO撤管后患者血流動力學穩定，第27天患者順利出院。術后1年隨訪，患者心功能正常，未遺留心臟、神經、血管等并發癥。

例3患者男，66歲。因“突發胸痛1 h”入急診，患者6年前行冠狀動脈支架植入術。入院血壓82/60 mmHg，心電圖提示急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死。急診冠狀動脈造影示：前降支近端原支架近端全閉，其余血管狹窄不明顯。于前降支近端病變處植入3.5 mm×20 mm支架1枚（美國波士頓科學，Promuselement）。經皮冠狀動脈介入術中及術后，患者頻發室性心動過速、心室顫動，予電復律及利多卡因、胺碘酮針、艾司洛爾針治療后仍頻發室性心動過速、心室顫動，心臟超聲提示左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）20%，予氣管插管、ECMO上機輔助，流量2 L/min，后患者血流動力學穩定。上機第4天流量下調至1 L/min時循環穩定，予撤除ECMO。第20天順利出院。出院第30天門診復查心臟超聲提示LVEF 44%。

1.2 ECMO方法3例患者均采用靜脈到動脈（venous-arterial ECMO，VA-ECMO）模式（德國Maquet Cardiopulmonary GmbH，型號Rotaflow），置管方式均采用超聲引導下穿刺置管，操作地點均在急診重癥監護室。ECMO輔助期間，3例患者均采用“達托霉素+亞胺培南針”聯合抗感染方案，予肝素針抗凝，每4 h監測活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）。密切監測有創血壓、中心靜脈壓、氧飽和度、乳酸水平等評估血流動力學及組織灌注情況，每日復查心臟超聲評估心臟功能，協助撤機時機判斷。

2 結果

2.1 3例患者ECMO啟動、運行相關數據見表1。

由表1可見，例1患者作為我院早期獨立開展ECMO的病例，啟動、置管及運行時間均較長，經培訓和流程改進后，后2例患者啟動、置管及運行時間明顯縮短。

2.2 3例患者ECMO上機期間血流動力學相關指標見表2。

由表2可見，3例患者ECMO上機后，酸中毒及時糾正，內環境逐漸穩定，平均動脈壓回升，心功能逐漸改善。

3 討論

《中國心血管病報告2018》指出心臟性猝死的發生率逐年增加，其中農村心血管死亡率自2009年起持續高于城市水平[1]。這可能與基層醫院急救經驗不足、醫療設備和技術不夠成熟相關。縣級醫院作為基層醫療服務中心節點，是廣大農村地區心血管急危重癥的第一就診目的地，因此，在縣級醫院中開展早期高級生命支持技術意義重大。

表1 3例患者ECMO啟動、運行相關數據

表2 3例患者ECMO上機期間血流動力學相關指標

ECMO作為一項高級體外生命支持技術，可以在呼吸循環衰竭的情況下，借助體外循環技術和氧合技術，維持機體正常氧供[2]，已成為治療難治性嚴重心力衰竭和呼吸衰竭的關鍵技術[3-4]。目前，ECMO已在我國大醫院得到廣泛開展，但由于技術門檻的限制，基層醫院并未普及該技術。在“雙下沉、兩提升”政策扶持下，我院從2016年起開展ECMO技術，依賴于省級三甲醫院專家及就近市級三甲醫院專家提供技術支持，但由于我縣位于山區，交通不便，從ECMO啟動至專家到達往往需要1.5～3 h的等待時間，顯著降低了ECMO的搶救成功率，而我院ECMO團隊成員在啟動后均能在15 min以內到達醫院。因此，在省級醫院的技術指導下，我院從2018年年底開始獨立開展ECMO，本文報道的3例患者均由我院ECMO團隊獨立完成ECMO置管、轉機及運行管理，結局均好轉，其中1例重度二尖瓣狹窄伴嚴重心力衰竭患者最后有機會轉上級醫院行手術治療。

然而，基層醫院ECMO救治成功率仍較低，這可能與ECMO時機選擇經驗不足、無獨立開展能力或置管技術欠成熟、嚴重并發癥的預防和處理不當相關。ECMO的啟動和維持需要團隊的評估,包括對患者病情預后、患者生存率的評估[5]。根據我國2018年3月頒布的《成人體外膜氧合循環輔助專家共識》推薦，對于難以糾正的心源性休克患者，或常規心肺復蘇術搶救持續10 min仍未能恢復有效自主循環的院內心臟停搏患者，若無禁忌，需盡早啟動ECMO輔助[6]。且一個成熟的團隊應該在10～20 min完成ECMO轉流[7]。本文的第1例病例屬早期我院獨立開展ECMO的病例，啟動時間較晚，且置管時間長達54 min，其他早期開展的病例也同樣存在類似問題。意識到這一點，我院加強ECMO團隊的置管技術培訓、明確團隊分工、規范團隊管理，并多次組建團隊模擬訓練，加強團隊協作能力，本文中的后2例患者及其他非心臟危重癥患者ECMO的置管時間均明顯縮短。而在ECMO啟動時機判斷上，我院多次邀請省級醫院專家進行全院規模的ECMO相關知識培訓，針對急診、重癥監護病房、心內科、呼吸科等危重癥重點科室逐一進行培訓，以確保ECMO團隊啟動的及時性，必要時也可請專家協助時機把控和技術指導。

此外，ECMO技術本身存在著諸如出血、感染、血栓栓塞、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）等諸多并發癥，所以在患者心功能有效恢復后，應盡早撤除ECMO[6，8]。一項薈萃分析提示心臟停搏患者合并AKI的發生率達37%～50%，且AKI是ECMO支持治療期間的常見并發癥，發生率為28.3%～62.5%，聯合CRRT維持內環境穩定，可改善體外心肺復蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）患者預后[9-11]，目前多數縣級醫院已具備較成熟的CRRT技術，本文有1例心跳呼吸驟停患者聯合CRRT治療，預后良好，未出現AKI后遺癥。ECMO插管方式分經皮穿刺和手術切開兩種插管技術[12-13]。如果病情和條件允許，建議在超聲引導下插管，減少插管并發癥[14]。使用ECMO的患者大多都有不同程度的內環境紊亂。因此，在最初的幾個小時內要頻繁進行血氣分析，及時發現電解質紊亂和代謝異常[5]。在ECMO術后抗感染方案選擇上，考慮到置管操作經驗不足，可能存在污染風險，3例患者均采用“達托霉素+亞胺培南針”抗感染治療以預防嚴重的感染并發癥。在整個ECMO救治中，抗凝治療和對出血的管理非常重要[15]，需嚴密監測全血活化凝血時間（activated clotting time，ACT）、APTT，將ACT控制在160～200 s或APTT在正常值的1.5～2.5倍為目標值進行調整[7，16]，同時保持血小板計數≥50×109/L[14]。本文有1例患者出現了腹膜后血腫，予撤除ECMO、血腫穿刺引流、輸血等支持治療后好轉。

在基層縣級醫院開展ECMO技術意義重大，為縣區域內心臟停搏復蘇無效、心電循環不穩定的患者創造了病因治療的寶貴時間，也為部分心血管危重癥患者渡過急性期，創造轉運機會。縣級基層醫院在ECMO救治過程中，需準確把握ECMO上機及撤機時機，進一步提高ECMO團隊技術和管理水平，并在使用過程中做好并發癥的預防，建立專業、規范的ECMO團隊，以及更加合理安全的ECMO救治體系，使基層縣級醫院救治心血管危重癥的水平得到進一步提升。