高位室性并行心律伴逆行P波酷似房性期前收縮未順傳1例

王光勇

患者男性，41歲。因“反復(fù)心悸2年”于2015年4月21日至樂清市人民醫(yī)院就診，臨床診斷為“心律失常”。4月22日行24 h動態(tài)心電圖檢查，選取不同時段圖像進(jìn)行分析：圖1顯示基礎(chǔ)心律為竇性，竇性QRS時間0.07 s，PP間期互差＞0.16 s，為竇性心律不齊（64次/min）；其間提前出現(xiàn)的R4、R6、R8、R10、R12、R16與竇性QRS波群不同，為畸形略增寬的QRS波群，時間0.09 s；R12、R16后有與之相關(guān)的逆行P波（P-波），RP-間期0.17 s，為高位室性期前收縮。圖2顯示R2、R4為相同期前收縮，P6為提前出現(xiàn)的P-波。高位室性期前收縮偶聯(lián)間期不等，互差＞0.08 s且期前收縮之間能以1.84～1.88 s測得倍數(shù)關(guān)系，符合并行心律的特點，并行灶基本周期（1.86±0.02）s，變異系數(shù)0.9%，均值變異范圍±1.1%，頻率約32次/min。動態(tài)心電圖診斷：竇性心律不齊，高位室性并行心律時伴心房奪獲、時伴順傳阻滯。

討論并行心律也稱并行收縮，是由一個或多個外周具有傳入阻滯保護屏蔽的自律性病灶（并行節(jié)律點）規(guī)律地發(fā)放沖動引起的。并行節(jié)律點與主導(dǎo)節(jié)律點（通常是竇房結(jié)）并行、獨立發(fā)放激動，競爭性地控制心房或心室，形成雙重心律。并行節(jié)律點可位于心臟的各個部位，最常見的部位是心室，其次為房室交接區(qū)，少見于心房[1]。并行心律的重要特征[2]：（1）并行節(jié)律點有規(guī)律地發(fā)放激動；（2）并行節(jié)律點具有保護性傳入阻滯，不受主導(dǎo)節(jié)律的影響；（3）傳出阻滯。并行心律心電圖基本特征如下[2]：（1）異位搏動偶聯(lián)間期不等，互差＞0.08 s，多數(shù)以期前收縮形式出現(xiàn)；（2）最短的兩異位搏動間距相等或有一最大公約數(shù)，均值變異范圍不超過±5%；（3）可見房性或室性融合波群；（4）可有主導(dǎo)節(jié)律被并行節(jié)律點激動所重整；（5）并行心律的頻率多為30～70次/min。并行心律新的建議標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：（1）最短聯(lián)律間期與最短異位周期比值＜80%；（2）異位周期的變異系數(shù)＜6%；（3）偶聯(lián)間期的最大差值≥0.11 s。本例患者心電圖符合上述特征及標(biāo)準(zhǔn)。

本例患者并行心律的異位搏動以高位室性期前收縮的形式出現(xiàn)，應(yīng)與房室交接區(qū)期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)進(jìn)行鑒別：（1）期前收縮的QRS時間0.09 s（＜0.11 s），RP-間期0.17 s（＞0.16 s）[4]；（2）差異性傳導(dǎo)與前一心動周期的長度和期前收縮的提前程度密切相關(guān)，期前收縮前一心動周期越長，可引起下一個心動周期的不應(yīng)期也越長[5]，或期前收縮提前越早，差異性傳導(dǎo)的程度越大，反之越小。圖1中R6的前一心動周期的長度不如R12長，提前程度不如R12早，若為差異性傳導(dǎo)機制所致，R6差異性傳導(dǎo)的程度應(yīng)較R12小，而實際上兩者形態(tài)相同。因此，期前收縮是高位室性期前收縮，而非房室交接區(qū)期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。圖2中P6不是起源于心房激動產(chǎn)生的P-波且未順傳心室，根據(jù)并行灶基本周期1.84～1.88 s以及RP-間期0.17 s進(jìn)行推算，P6實際是其前一高位室性期前收縮激動逆?zhèn)餍姆慨a(chǎn)生的，此時正好碰上此高位室性期前收縮順傳心室受阻，便產(chǎn)生了提前出現(xiàn)、孤立的P-波，其后又無與之相關(guān)的QRS波群，酷似房性期前收縮未順傳，極易得出房性期前收縮未順傳的錯誤診斷。因此，在心電圖的診斷中，特別是并行心律心電圖的診斷中，應(yīng)仔細(xì)分析推算P-波產(chǎn)生的來源，避免誤診。

圖1 患者4月22日21:39:10連續(xù)記錄的心電圖及梯形圖

圖2 患者4月22日23:10:36的心電圖及梯形圖