綜合康復(fù)治療專業(yè)排球運動員肩峰下撞擊綜合征的療效觀察

（山東省運動康復(fù)研究中心 山東 濟南 250102）

肩峰下撞擊綜合征是導(dǎo)致排球運動員肩部疼痛的重要原因之一。多種因素可導(dǎo)致肩峰下間隙減小，致其空間中的組織被反復(fù)且異常的擠壓，長期的損傷可發(fā)生肩袖肌腱病變、撕裂及鈣化，肩峰下滑囊炎等病癥從而出現(xiàn)疼痛。疼痛通常集中在前肩部，主動外展疼痛，活動度減小。競技體育排球項目中五大技術(shù)動作：發(fā)球、接球、傳球、扣球及攔網(wǎng)都離不開肩關(guān)節(jié)。頻繁的肩上抬過頂運動，大強度長時間訓(xùn)練將會使肩部超負(fù)荷運動。肩痛導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動障礙從而影響技術(shù)動作質(zhì)量，疼痛劇烈時會嚴(yán)重影響運動員的表現(xiàn)。因此分析運動中致病原因及有效的康復(fù)治療方案尤為重要，該文觀察綜合康復(fù)治療專業(yè)排球運動員肩峰下撞擊綜合征的療效，具體報道如下。

1、資料與方法

1.1、一般資料

選取2020年1月至2020年11月收治的山東省排球運動管理中心室內(nèi)排球28例專業(yè)排球運動員肩峰下撞擊綜合征患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩峰前外側(cè)及大結(jié)節(jié)處壓痛，肩部上臂上舉外展外旋疼痛；（2）Neer 試驗陽性，Walch 試驗陽性，Lag 試驗陽性；（3）自愿加入研究。隨機分為兩組，研究組和對照組各14例。研究組14例：其中男 9例，女 6例；年齡（21.7±3.5）歲；對照組 14例：其中男 9例，女6例；年齡（21.1±3.9）歲。在一般資料方面，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，具可比性。

1.2、治療方案

（1）研究組：采用綜合康復(fù)治療。

①采取邊訓(xùn)練邊治療的原則，停止大力扣球及頻繁過頂肩運動，每日訓(xùn)練后冰敷15-20分鐘；

②體外沖擊波療法：運用德國產(chǎn)Dornier AR2聚焦式電磁沖擊波治療儀[國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2012第3211646號]治療，每次治療沖擊數(shù)為1500次，強度以患者耐受疼痛為度，每周2次，每次做完沖擊波后必須冰敷15-20分鐘；

③患者保持坐姿，按、揉、捏及拿法松解肩部，被動拉伸肌肉及關(guān)節(jié)囊(以右肩為例)，疼痛以患者能耐受為度。胸小肌：患肢外展90°、屈肘90°，掌心向前，操作人員左手掌根抵住關(guān)節(jié)囊后側(cè)，右手握住患者手腕，右前臂掌側(cè)緊貼患者前臂掌側(cè)并持續(xù)向后拉伸（30-40s）。二頭肌長頭鍵及關(guān)節(jié)囊前側(cè)：患者肩關(guān)節(jié)后伸叉腰位，操作人員左手扶患者左肩，右手上抬患者上臂持續(xù)拉伸（30-40s）。肩胛下肌、背闊肌及菱形肌：患者右手摸右肩位，上臂前屈上抬，操作人員左手抵住肩胛骨，右手抵住患者上臂并持續(xù)向后拉伸（30-40s）。岡下肌、小圓肌及后側(cè)關(guān)節(jié)囊：患肢前屈90°、屈肘90°前臂水平位，操作人員左手扶右肩前側(cè)，胸壁與患者上臂貼服，右手握住患者手腕掌側(cè)保持上臂內(nèi)旋并持續(xù)拉伸（30-40s）；

④針灸。患者坐位，選用直徑0.3mm、長60mm無菌針，酒精常規(guī)消毒。取穴：選取四組穴位巨骨透肩髃穴、肩貞配臑俞穴、天宗配秉風(fēng)穴、肩前配二頭肌長頭腱處阿是穴，并行電針刺激。20分鐘/次，每周兩次；

⑤肩關(guān)節(jié)鍛煉。A.肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練：主要進(jìn)行肩胛骨在肩胛胸壁關(guān)節(jié)面上的主動及抗組訓(xùn)練10次/組，3組/天，每日一次；B.肩袖肌群訓(xùn)練：肩胛骨平面肩外展0°-60°范圍內(nèi)的皮筋抗阻訓(xùn)練；上臂貼胸壁屈肘90°外旋皮筋抗阻訓(xùn)練；肩外展90°屈肘90°前臂水平位外旋皮筋抗阻訓(xùn)練；C其他協(xié)同輔助肌肉的抗阻訓(xùn)練及本體感覺訓(xùn)練。訓(xùn)練時注重快拉慢放的原則重點訓(xùn)練肌肉的離心穩(wěn)定，訓(xùn)練量以每塊肌肉10次/組，3組/天，每日一次。

（2）對照組：邊訓(xùn)練邊治療采用常規(guī)冰敷、拉伸及鍛煉。訓(xùn)練后冰敷、針灸、肩關(guān)節(jié)肌肉自行拉伸及肌肉鍛煉，兩組均治療3周。

1.3、觀察指標(biāo)

（1）治療前后兩組被動拉伸肩前屈90°、屈肘90°前臂水平位的內(nèi)旋角度、疼痛情況。患者自行拉伸外旋肌群及后側(cè)關(guān)節(jié)囊時跟被動拉伸效果明顯不同，對恢復(fù)影響大故重點監(jiān)控對比被動時內(nèi)旋角度。疼痛癥狀變化：參考視覺模擬評分法（VAS）評價治療前后疼痛癥狀，并根據(jù)主觀感覺進(jìn)行評估，評分范圍0-10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛；

（2）臨床療效。根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評價，顯效：患者關(guān)節(jié)疼痛、活動受限得到顯著改善，發(fā)病頻率明顯減少，疼痛度明顯降低；有效：患者癥狀改善，發(fā)病頻率減少，發(fā)病強度降低；無效：未達(dá)到顯效與有效的標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4、統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)資料用SPSS 22.0統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用（%）表示，用 x2檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2、結(jié)果

2.1、對比兩組治療前后內(nèi)旋角度、疼痛情況

治療前兩組被動拉伸肩前屈90°、屈肘90°前臂水平位內(nèi)旋角度、VAS評分無顯著差異（P＞0.05)。治療后兩組被動拉伸肩前屈90°、屈肘 90°前臂水平位內(nèi)旋角度均增大（P＜0.05），研究組明顯大于對照組（P＜0.05）；VAS 評分均降低，（P＜0.05），研究組明顯低于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 治療前后兩組肩關(guān)節(jié)活動度、疼痛情況比較（x±s）

2.2、對比兩組隊員治療滿意度

研究組臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3、討論

肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大的關(guān)節(jié)，能夠進(jìn)行前屈后伸、內(nèi)收外展、旋前旋后以及環(huán)轉(zhuǎn)運動。這一優(yōu)勢取決于生理結(jié)構(gòu)，只占肱骨頭關(guān)節(jié)面1/3-1/4的小且淺的肩胛盂，以及松弛薄弱的關(guān)節(jié)囊。為活動度提供良好條件的同時也對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性帶來不利因素，穩(wěn)定性需要依靠周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶及肩袖。另外盂肱關(guān)節(jié)的運動還需要肩胛骨在胸廓上的良好位置為其提供基礎(chǔ)，肩胛骨的動態(tài)穩(wěn)定要由肩袖、胸小肌、前鋸肌及背闊肌間的協(xié)調(diào)配合來維持。良好的關(guān)節(jié)對位關(guān)系加上協(xié)調(diào)統(tǒng)一的肌群配合才能實現(xiàn)上肢活動范圍的最大化，反之會影響肩部活動效力并帶來自身的損害。

依據(jù)Inman及同事們的經(jīng)典論著中的“肩肱節(jié)律”，盂肱外展與肩胛胸向上旋轉(zhuǎn)存在2∶1的關(guān)系及肩胛骨輕度向后傾斜、向外旋轉(zhuǎn)，即上臂外展180°由盂肱關(guān)節(jié)120°外展跟肩胛胸壁關(guān)節(jié)60°的上回旋產(chǎn)生，并且肩胛骨需要向后傾斜20°、向外旋轉(zhuǎn)10°。導(dǎo)致肩峰下撞擊綜合征的病因，目前相關(guān)研究表明異常盂肱關(guān)節(jié)運動和異常肩胛骨位置及運動與之相關(guān)。從生物力學(xué)進(jìn)行分析常見問題肩關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊緊張，肩胛骨周圍激活模式改變，胸小肌攣縮及含胸圓肩駝背姿勢等等。

（1）在排球扣球中肩袖肌群對肩部穩(wěn)定有重要意義，可限制肱骨頭姿勢性前移、限制抬肩時肱骨頭向上位移撞擊肩峰。肱骨頭必須維持在關(guān)節(jié)窩上的恰當(dāng)位置，才能滿足肩關(guān)節(jié)的外展外旋動作，即肩部活動時肱骨頭需要“動態(tài)居中”。未做到居中位置，肱骨頭將會向上或向前位移，瞬時引起肩峰下間隙減小，空間中的組織受到異常擠壓或摩擦。大力跳發(fā)球或強攻扣球：①在肩外展初始階段，岡上肌發(fā)揮啟動外展同時也起到下壓肱骨頭作用，肱二頭肌長頭鍵限制肱骨頭向前位移的同時也協(xié)同岡上肌下壓肱骨頭從而避免肱骨頭向上、向前發(fā)生位移；②上臂后引上抬階段，三角肌、岡下肌及小圓肌等外展外旋肌群高速向心收縮，肱骨頭有向前、向上位移趨勢，需要肩胛下肌、背闊肌及胸大肌等內(nèi)收內(nèi)旋肌群的離心收縮與之拮抗；③上臂內(nèi)收內(nèi)旋階段，肩胛下肌、背闊肌及胸大肌等強大的內(nèi)收內(nèi)旋肌群的向心收縮，需要三角肌、岡下肌及小圓肌等外展外旋肌群離心收縮相拮抗，從而降低肩部內(nèi)旋轉(zhuǎn)速度。跳飄球：“飄球”主要指球在行進(jìn)中飄忽不定，增加了墊球的難度。平時在對跳飄球的訓(xùn)練中，教練會要求在最高點揮臂掌根擊球并迅速回撤上臂。肩部內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)肌群會在短時內(nèi)進(jìn)行向心收縮與離心收縮的快速轉(zhuǎn)換，神經(jīng)肌肉內(nèi)協(xié)調(diào)可使關(guān)節(jié)適應(yīng)的迅速變化并保持穩(wěn)定。在本體感覺減退時，神經(jīng)對關(guān)節(jié)運動的方向和位置的調(diào)節(jié)控制降低，將導(dǎo)致肱骨頭異常的活動。已有研究指出，肩部旋轉(zhuǎn)肌群間不協(xié)調(diào)，會引起肩部失穩(wěn)，誘發(fā)慢性病理改變。而且外旋肌群損傷后容易使肌腱周圍發(fā)生無菌性炎癥致后關(guān)節(jié)囊黏連，過緊的關(guān)節(jié)后囊可使肱骨頭位置過于靠前，也可致肩峰下間隙減小發(fā)生撞擊。肩外旋肌力弱損傷發(fā)病率會升高，而且肩外旋肌力強在后續(xù)訓(xùn)練中也很少發(fā)生肩痛及損傷；

（2）肩上活動過程中肩胛骨的最佳控制對正常肩關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要，Inman及同事們的研究表明肩胛骨的向后傾斜及向外旋轉(zhuǎn)可維持外展時肩峰下的空間體積，消減施加在關(guān)節(jié)囊前側(cè)及旋轉(zhuǎn)肌群上的機械應(yīng)力從而減少撞擊。肩胛骨上回旋不充分，揮臂抬高時，肩峰上旋將不充分，在肩峰下狹小空間中肩袖或滑囊容易跟肩峰和喙肩韌帶擠壓摩擦導(dǎo)致疼痛，揮臂鞭打效果降低。這種異常向下旋轉(zhuǎn)往往由攣縮的胸小肌跟菱形肌導(dǎo)致；

（3）在國內(nèi)乃至國際上排球運動都有非常快速的發(fā)展，各隊伍間競爭激烈，找到行之有效的訓(xùn)練方法至關(guān)重要。①力量訓(xùn)練中教練會側(cè)重點訓(xùn)練胸大肌、背闊肌和菱形肌來增強扣球的力度，導(dǎo)致外旋肌群的訓(xùn)練被弱化。隨著訓(xùn)練時間的增加，內(nèi)、外旋肌群很容易發(fā)生力量不均衡，從而破壞盂肱關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定；過強的前屈肌群增加肩胛骨前傾及下回旋，容易造成肩胛骨在肩部活動時上回旋不充分，增加肩部撞擊的風(fēng)險；②排球比賽時各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，如一傳墊球到位、二傳合理分配球再到攻手扣球得分，或者有效防守起球到位二傳分球攻手扣球得分等。中間環(huán)節(jié)二傳分配球的合理性及高質(zhì)量尤其重要，攻手（副攻、主攻或接應(yīng)）處理球時根據(jù)二傳傳球質(zhì)量來選擇線路、擊球方式。傳球質(zhì)量高攻手選擇線路會清晰、扣球也會有效發(fā)力，反之會導(dǎo)致攻手在不正確的姿勢下去處理球，容易形成既不得分又傷身體。比賽中對手會選擇大力跳發(fā)迫使一傳墊球不到位，或者強攻扣球迫使防守不到位等，這些情況也會增加二傳傳球的難度。傳球質(zhì)量不高，如扣球點在頭后或者擊球點過低，扣球時往往形成以肱骨頭為支撐旋轉(zhuǎn)發(fā)力點，上臂處于上舉外展位過度內(nèi)旋。快速旋轉(zhuǎn)發(fā)力容易加重肱二頭肌長頭鍵的磨損，對肱骨頭的抑制作用被降低，發(fā)生肱骨頭向前位移激惹肩峰下組織，炎癥性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。技術(shù)訓(xùn)練中二傳與攻手間必須加強交流，增加配合尋找默契度，找到正確的擊球點。另外在發(fā)、扣球時做到“肘前引”可以降低關(guān)節(jié)囊前側(cè)韌帶的牽拉、輔助配合岡下肌小圓肌的外旋作用。從而更好尋找扣球點、增加扣球方向的準(zhǔn)確性，還可增加肩峰下間隙避免肱骨頭對空間內(nèi)組織的撞擊。

該次研究從肩峰下撞擊綜合征發(fā)生的生物力學(xué)進(jìn)行分析，避免因肌力不平衡或粘連僵硬導(dǎo)致撞擊引起疼痛發(fā)生肩損傷，再因損傷加重肌力下降不平衡及黏連僵硬的惡性循環(huán)。給予綜合康復(fù)治療，體外電磁沖擊波快速解決因撞擊引起的骨髓水腫。應(yīng)用肌肉關(guān)節(jié)囊被動拉伸法，體位上更精確，可很好拉伸肩部肌群、關(guān)節(jié)囊，緩解肌肉痙攣，提升柔韌度，松解肌腱及關(guān)節(jié)囊的粘連。被動拉伸后的胸小肌將與完成上回旋的肌力間協(xié)調(diào)均衡，保證肩胛骨的最佳位置；拉伸后緊張攣縮的外旋肌群得到放松，后側(cè)關(guān)節(jié)囊黏連得到解決，促使肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)肌群間的協(xié)調(diào)平衡，使肱骨頭保持動態(tài)居中。肩部鍛煉中注重肩帶的整體穩(wěn)定性、肩袖的局部穩(wěn)定性及本體感覺訓(xùn)練達(dá)到神經(jīng)肌肉內(nèi)協(xié)調(diào)，確保肱骨頭、肩胛骨的最佳位置關(guān)系。治療后被動拉伸肩前屈90°、屈肘90°前臂水平位內(nèi)旋角度，研究組明顯大于對照組（P＜0.05）；VAS評分研究組明顯低于對照組（P＜0.05）見表1。研究組臨床總有效率明顯高于對照組 （P＜0.05）見表2，研究組與對照組療效的區(qū)別，驗證了采用綜合康復(fù)進(jìn)行治療的方案是安全可靠且療效顯著的。

該文最終對比結(jié)果顯示，采用綜合康復(fù)治療方案的研究組，治療后肩關(guān)節(jié)活動度更大、疼痛評分下降更明顯，且臨床治療有效率明顯在對照組之上，表明綜合康復(fù)治療專業(yè)排球運動員肩峰下撞擊綜合征的臨床療效顯著，可以有效減輕患者的疼痛感，提高臨床治療有效率。