PDCA管理模式在提高住院病案首頁基本信息完整率中的應用

劉玉琴

（浙江湖州市婦幼保健院，浙江 湖州 313000）

病案首頁作為患者住院信息的重要載體，是準確抓取患者病案信息的直接手段，是衛生報表上報的數據來源，是DRG入組和按病種分值付費的主要依據，是醫院和臨床科室質量管理的數據基礎[1]。病案首頁填寫的完整性、準確性，不僅影響病案首頁上報和統計報表上報等數據輸出質量，同時影響統計信息應用的準確性，從而導致醫院的預測與決策產生偏差[2]。

在開展日常質量管理活動中，pDCA循環被認為是一種有效的管理辦法[3]。pDCA循環又稱戴明循環，是美國質量管理專家戴明博士用以闡明管理環節的科學理論。戴明認為，一切有過程的活動，都是有計劃（plan）、執行（do）、檢查（check）和處理（action）四個環節組成的管理周期反復循環。它恰是一個不斷旋轉的循環，推動著管理過程不斷向前發展[4]。

2016年國家衛健委制定的《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》，其中包括病案首頁填報完整率定義（即病案首頁填報的必填項目之和占同期病案首頁全部必填項目總數的比例）。

2020年4月某院質量管理科聯合醫務科、病案室、信息科、財務科，成立持續質量改進小組（CQI），運用pDCA循環，提高住院病案首頁填寫完整率，并取得較好成果。

1. 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年3月（改善前）某院全部住院病案首頁1978份，另選取2020年9月（改善后）全部住院病案首頁2707份。

1.2 方法

整個流程中嚴格開展pDCA循環法，持續質量改進小組中的每位成員培訓理論知識及具體步驟。

一是計劃階段的認識問題。病案室對2020年3月某院全部住院病案首頁患者基本信息的必填項目進行統計，統計結果：1978份的27個必填項目中，填寫完整率90.79%；漏填項目合計19項，前9個漏填項目（郵編、電話、單位、縣、市、地址、身份證號、省）占全部漏填項目的97%。質量管理科聯合醫務科、病案室、信息科、財務科，成立持續質量改進小組（CQI）。現場查看病案首頁填寫情況。患者辦理入院手續時，住院處錄入患者基本信息、系統導入部分信息。患者出院時由主管醫生完善病歷首頁。病歷至病案室，由編碼員完成首頁編碼錄入和信息審核。統計員上傳病案首頁信息。

分析原因：通過頭腦風暴，對首頁填寫現狀進行剖析，繪制魚骨圖（圖1），發現影響住院病案首頁填寫完整率的原因有：信息采集人員方面,重要性認識不夠、環境嘈雜。患者及家屬方面，不愿意配合、故意報錯。病區醫護人員方面，重視程度不夠、沒有核對。④編碼員，沒有及時匯總和反饋。信息系統方面，缺乏邏輯性判斷和智能提醒。制度方面，人員培訓不夠，考核制度有待完善。采用80/20法則，最終確定4大原因為培訓不足、缺少制度考核、信息系統缺乏自動判斷、病案統計室沒有及時反饋。

圖1 住院病案首頁填寫完整率低魚骨圖

設定目標：根據現況值，設定2020年9月30日前將病案首頁基本項目填報完整率由90.79%提升至97%。

制度措施：加強培訓、完善考核制度、提升信息化水平、及時總結反饋。

二是實施階段。培訓方面，將《病歷書寫規范》和《病案首頁填寫規范》納入新員工崗前培訓和2020-2021年住院醫師規范化培訓授課計劃中。通過釘釘、中歐醫管云課堂、現場培訓等多種形式對全院員工進行首頁填寫規范、相關法律法規和DRG知識培訓。質管科、醫務科、臨床質控員和病案管理人員等多角色參與主講。培訓后對培訓人員進行相關知識測試。制度考核方面，在質管科統一組織下，完善《病歷質量管理與考核制度》，對運行病歷和歸檔病歷進行常規檢查。設立院、科兩級病歷質量管理組織。院級病歷質量管理組織為病案質量管理委員會，每月對各科室/醫療組的歸檔病歷進行質控檢查，并進行匯總、反饋。各臨床科室設立科室病案質量管理小組，負責組織、開展科室病歷書寫質量等自查，并針對問題進行整改。各醫療小組組長負責本組病歷的日常檢查。質管科負責抽查各醫療小組完成的病歷。質管科將檢查結果通過當面反饋、內網公示、內網郵箱等多種形式反饋給臨床醫生和科主任。科主任根據科室自查結果和醫院檢查結果，對本科室存在的缺陷提出整改措施，并組織實施。病歷檢查的內容包括病歷資料的完整性，其中將“患者基本信息錯誤”作為單項否決項。病歷質量檢查評分與醫院獎懲、科室考核、科主任年度目標責任等考核項目掛鉤。要求全院甲級病歷率≥90%，每出現一份優秀病歷獲獎勵，每出現一份非甲級病歷扣罰。病歷書寫質量納入月度考核，將每月檢查結果與醫療小組考核掛鉤。病歷質量與職稱晉升掛鉤。信息系統改善方面，完善門診病人信息的采集工作，從源頭上加強信息的完整性采集。門診病人入院時，將門診系統中病人的基本信息自動完整地導入住院系統中。根據入院病人的大多數情況，將國籍默認中國、民族默認漢族，特殊情況人工修正。婚姻和職業不能為空。確因實際情況，患者無法提供的信息以“-”代替。病案統計室，應通過多種途徑與臨床加強溝通，建立微信專科群、制定釘釘流程、電話溝通。編碼員和統計員將發現的問題及時記錄匯總，反饋至質管科。

三是檢查階段。入院處、信息科、臨床、病案室除了自查，還要將問題及時匯總后反饋至質管科。質管科每月組織臨床質控小組對運行和歸檔病歷進行質控，及時匯總問題。統計室每月月初將上月出院病歷的首頁空缺情況統計完成后反饋至質管科。

四是處理階段。質管科通過各部門反饋情況，檢查各環節對pDCA循環是否執行到位。根據首頁填寫檢查情況進行獎懲。對于發現的新問題，制定出持續改進措施，并納入下一個管理循環[5]。

五是統計學處理。采用SpSS20.0統計軟件，首頁填寫完整率比較采用c2檢驗，以p＜0.05為差異具有統計學意義。

2. 結果

質量改善前后，全院的住院病案首頁患者基本信息必填項目填寫完整率均顯著提高，差異具有統計學意義（p＜0.05，表1）。

表1 質量改善前、后全院的住院病案首頁患者基本信息必填項目填寫完整率比較

質量改善后的住院病案首頁郵編、電話、縣、市、省、國籍填寫完整率均顯著高于改善前，差異具有統計學意義（p＜0.05，表2）。

表2 質量改善前、后住院病案首頁項目填寫完整率比較

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3. 討論

3.1 住院病案首頁信息填寫的規范與要求

2019年《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）要求，提高病案首頁質量。按照國家統一規定規范填寫病案首頁，加強臨床數據標準化、規范化管理。各地要加強病案首頁質量控制和上傳病案首頁數據質量管理，確保考核數據客觀真實。三級公立醫院績效考核指標所涉及的55個指標中，其中來自病案首頁的指標有7個，占比13%，歸類在醫療質量相關指標。

《浙江省婦幼保健院等級評審標準（2019版）》病歷（案）管理與持續改進條款中指出，按照《病歷書寫基本規范》，書寫門診、急診、住院病歷，病歷書寫符合規范。

3.2 住院病案首頁填寫完整性

3.2.1 培訓常態化，意識貫穿始終

將《病歷書寫規范》和《病案首頁填寫規范》納入崗前培訓，讓新員工從入院即知曉DRG分組規則、RW權重意義、主要診斷和主要手術選擇原則、腫瘤編碼原則、強烈優先章編碼規則、首頁基本信息填寫要求、相關法律法規等，使之認識到病案質量與醫療、教學、科研、醫療法律之間的密切關系[6]。經過培訓后的考試成績，80分以上占比91%。新員工樹立首頁重要性的意識將有利于今后病案書寫工作的開展。

通過對全院多種形式的培訓及會后測試，加強了入院收費處、臨床醫師對病案首頁填寫重要性的認識，提高了人員素養和主觀能動性。

3.2.2 制度考核是提高首頁質量的保障

質管科通過完善《病歷質量管理與考核制度》，借助院、科兩級病歷質量管理組織對運行病歷和歸檔病歷進行常規質控檢查，保證病歷質量持續改進。對首頁填寫質量高的住院醫師予以獎勵、對首頁填寫質量差的人員予以扣罰，調動了醫護工作者的積極性，使其能主動參與首頁質量持續改進工作。

3.2.3 信息系統自動判斷，提高工作效率

有文獻報道，醫院信息化管理水平的高低對首頁填寫的準確度和完整度至關重要[7]。某院通過信息系統的干預，有效降低了空缺率，并且節約了人力、提高了工作效率。病案首頁填寫是多部門協作完善的，進出院是信息采集的源頭。因此，從源頭上把好關至關重要。

應用pDCA循環對住院病案首頁填寫完整率進行管理，通過填報流程查找出存在的問題，分析其中的原因，制定相應的計劃及針對性措施、并組織實施，定期進行反饋、指導及監督，評定措施是否科學有效，并總結好經驗，將成功的經驗形成一定的標準、制度和規范，對效果欠佳的措施及時進行修改，將新出現的問題納入下一個pDCA循環，這樣能夠持續改進病案首頁填寫完整率。經過6個月的pDCA循環，病案首頁填寫完整率明顯提高。

但是信息系統的干預不夠全面，有待進一步加強。病案首頁信息重要性的意識培養不能間斷，需要常態化。首頁質控整個過程仍需得到院領導一如既往地重視和支持。

總之，病案首頁填寫的正確與否不僅關系到整份病案資料的完整性和準確性，也會影響到醫療質量和醫療效率的評估。實施pDCA循環后，通過各部門通力合作、共同努力，病案首頁質量得到了持續改進，將更高質量地為醫療、教學、科研及醫院管理而服務。