急診科護士創傷后應激反應與正念及應對方式的關系研究

袁媛,邵艷霞,王鈺姝,孫溦

由于工作性質和環境的特殊性，急診科護士頻繁面對患者的創傷、死亡和痛苦，也常遭受患者及家屬的暴力攻擊[1],這些間接或直接傷害使他們極易產生創傷后應激反應，嚴重者還可能發展為創傷后應激障礙(Posttraumatic Stress Disorder, PTSD)。相關研究顯示，急診科護士PTSD檢出率為43.9%～57.2%[2-3],明顯高于ICU(13.0%)[4]、兒科(20.1%)[5]等其他科室護士。創傷后應激反應不但對個體生活造成不良影響，還會導致工作滿意度降低[6]，離職意愿增強[7]，進而影響臨床救護質量及醫院人力資源的穩定性。創傷后應激反應是多因素作用導致的精神心理問題，研究綜合考慮個體的心理行為特點，可以為采取多維度的干預手段提供理論依據。正念是有意識、非評判地對當下的注意和覺知，強調以開放的態度接納此時此刻的內在體驗，從而實現有效的身心調節[8]。研究表明，正念能有效降低護士的知覺壓力、減少消極情緒、提高應激應對能力[9]，而創傷后應激反應的顯著特征就是對壓力的無效應對，以及情緒和行為的改變[10]。個體在應激狀態下采取的應對方式常被認為是影響應激反應性質和強度的重要因素。王新燕等[11]研究證實，不同的應對方式可降低或提高應激反應水平，從而調節應激與應激反應之間的關系。因此，本研究在分析急診科護士創傷后應激反應影響因素時，著重關注正念和應對方式2個個體因素，旨在為臨床制訂有效的預防和干預對策，促進護士心理健康提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年7～8月，采用便利抽樣法抽取18所三級甲等綜合醫院、2所三級甲等?？漆t院及2所二級甲等醫院的急診科護士作為研究對象，納入標準：①持有護士執業資格證書并注冊；②在急診科工作1年以上；③自愿參與調查。排除標準：調查期間外出學習或休假。共有效調查571人，男54人，女517人；年齡20～58(30.5±6.3)歲。護理工作年限1～39年，中位數7年?；橐鰻顩r：未婚181人，已婚390人。聘用形式：合同制473人，正式編制98人。職務：無486人，教學/護理組長56人，護士長29人。個人月收入：<4 000元47人，4 000～元184人，6 000～元173人，≥8 000元167人。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料調查表:自行設計，包括性別、年齡、護齡、職稱、職務、婚姻狀況等。②事件影響量表(Impact of Event Scale-Revised,IES-R):采用郭素然等[12]翻譯的中文版，用以測量遭受壓力或創傷事件后的心理應激反應,包括闖入反應、回避反應和高警覺3個維度,共22個條目。采取Likert 5級評分，“一點沒有”至“總是出現”依次計0～4分，得分越高表明癥狀越嚴重?？偡帧?3分為臨界值，表明高度疑似PTSD陽性，總分22～32分表明達到PTSD亞臨床水平[13]。本研究中，總量表Cronbach′s α系數0.970，各維度Cronbach′s α系數0.962～0.987。③正念注意覺知量表:采用陳思佚等[14]翻譯并修訂的中文版，用于測量個體在日常生活中當下的注意覺知水平。量表為單一維度，共15個條目,采用“1(總是)～6(從不)”6級評分,總分15～90分，得分越高,表明個體正念水平越高。本研究中,該量表Cronbach′s α系數0.930。④簡易應對方式量表:由解亞寧[15]編制，用以評價人們在日常生活中對事件經常采取的不同態度和措施。該量表共2個維度，20個條目,其中12個條目代表積極應對，8個條目代表消極應對，均采用“0(不采用)～3(經常采用)”4級評分，總均分越高表示采用相應應對方法的頻率越高。本研究中，積極應對的Cronbach′s α系數0.904，消極應對的Cronbach′s α系數0.782。

1.2.2調查方法 調查者向各醫院急診科護士長解釋研究目的、內容和意義，征得同意后通過郵箱或微信向其發送電子問卷鏈接，再由其轉發給科室護士。電子問卷首頁詳細闡述研究的目的、內容、保密原則和填寫說明，調查對象匿名填寫后線上提交。共收回問卷628份，剔除明顯用時過短及存在信息錯誤的問卷后，獲得有效問卷571份，有效回收率為90.9%。

1.2.3統計學方法 數據采用SPSS22.0軟件分析。因數據不符合正態分布，采用M(P25，P75)表示。統計分析方法包括Mann-WhitneyU檢驗、Kruskal-WallisH檢驗、Spearman相關性分析及Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1急診科護士創傷后應激反應得分 急診科護士IES-R總分0～88分,28(16,41)分；40.3%得分高于臨界值，25.0%得分達到PTSD亞臨床水平。闖入反應維度得分1.33(0.83,2.00)分，高警覺1.25(0.63,1.88)分，回避反應1.24(0.75,1.87)分。IES-R條目得分前5項，見表1。

表1 急診科護士IES-R量表條目得分前5項(n=571)

2.2急診科護士創傷后應激反應的單因素分析 不同性別、婚姻狀況、聘用形式、職務、個人月收入的護士，其IES-R總分差異無統計學意義(均P>0.05)；差異有統計學意義的項目，見表2。

表2 不同特征急診科護士IES-R得分比較差異有統計學意義的項目

2.3急診科護士創傷后應激反應與正念、應對方式的相關性 急診科護士正念得分為15～90(55.64±14.47)分；積極應對和消極應對得分分別為2.00(1.50,2.25)分和1.25(1.00,1.62)分。急診科護士創傷后應激反應與正念、應對方式的相關性，見表3。

表3 急診科護士創傷后應激反應與正念、應對方式的相關性(n=571) r

2.4急診科護士創傷后應激反應影響因素的Logistic回歸分析 進行Logistic回歸分析前，對表1中的變量、正念、積極應對、消極應對進行共線性診斷，結果顯示年齡(VIF=10.419)和護齡(VIF=9.345)存在共線性，去除年齡后所有變量VIF值(1.166～2.617)。將是否達到PTSD亞臨床水平為因變量(IES-R得分<22=0，≥22=1)，護齡(護齡1～5年=1、6～10年=2、11～20年=3、≥21年=4)、職稱(護士=1、護師=2、主管護師=3、副主任護師以上=4)、學歷(大專=1、本科以上=2)、每周夜班頻率(0=1、1～2次=2、3～4次=3)、正念及應對方式(原值代入)為自變量進行Logistic回歸分析。結果顯示，正念(OR=0.951)和消極應對方式(OR=1.101)是急診科護士創傷后應激反應的影響因素，見表4。

表4 急診科護士創傷后應激反應影響因素的Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1急診科護士創傷后應激反應水平較高 本研究顯示，急診科護士IES-R總分中位數28分，達到PTSD亞臨床以上水平的護士占65.3%，與Kim等[3]調查的韓國創傷急救護士結果相近，高于國內ICU[16]等科室護士檢出率，表明急診科護士創傷后應激反應水平較高。急診科患者病情危重、復雜多變，雖全力搶救仍常有死亡發生,患者瀕死或突然死亡對護士造成的心理沖擊比每天處理危重患者的心理影響更大[17]，而家屬的悲痛、絕望，以及轉嫁到醫護人員的暴力發泄，則會進一步加重這種心理創傷。本研究還發現，闖入反應的條目得分最高，其中以“任何暗示都能把我帶回當時對此事的體驗中”和“我常因為其他事情想起此事”為主要表現，提示急診科護士的應激反應癥狀以反復重現精神創傷事件(侵入性回憶)最為突出。闖入反應是創傷后應激反應最具特征性的表現，也是應激障礙發展中的首要癥狀[18]。這種對痛苦經歷的重復體驗，往往會伴隨與事件當時相似的心理痛苦和生理反應，從而產生對相關事件和回憶的回避態度。各條目中，“我覺得容易憤怒和生氣”和“我難以保持熟睡”得分均較高，說明急診科護士在高警覺下存在較為明顯的易激惹癥狀和睡眠問題；此外，“當我想起此事時，我避免讓自己難過”的回避反應也較明顯，提示其可能存在情緒壓抑或不當的轉移和宣泄。因此，醫院管理者要尤其重視急診科護士的心理健康問題，可組織開展心理健康講座、團體心理輔導，以及針對性的情緒調節訓練、放松訓練等培訓，引導護士對創傷經歷進行合理的認知評價，學會有效地處理不良情緒和心理困擾，避免陷入其中加重心理痛苦。此外，科室護士長要營造融洽、和諧的組織氛圍，定期組織戶外團建、團隊交流等活動，鼓勵同事間的理解和支持，以促進護士心理健康發展。

3.2正念和應對方式是影響急診科護士創傷后應激反應的重要因素 既往研究發現，正念與創傷后應激水平呈負相關[19]，高正念水平的個體在感知到壓力時所產生的負面情緒比低正念水平的人少[20]。本研究中，急診科護士正念得分(55.64±14.47)分，低于腫瘤科[21]等科室護士得分，說明其正念水平有待提高，這可能與急診科環境嘈雜、緊急救治任務多有關，護士難以將注意力長時間集中于覺察當下的身心感受。正念總分與IES-R總分及各維度得分呈負相關(均P<0.01)，且回歸分析結果顯示正念是急診科護士創傷后應激反應的影響因素(OR=0.951)，進一步驗證了正念在護士心理健康中的重要保護作用。有意識的覺知和非評判的態度是正念的兩個關鍵因素，也被認為是對抗心理困擾的有效解毒劑[22]。當遭遇不良事件時，高正念水平的個體能夠將自我從外部世界中剝離開來，更客觀、更理性地評價事件本身，并接納自身的不良情緒和身體變化，從而避免過度的應激反應。其次，對當下的高度專注也能讓他們避免陷入創傷事件的侵入性記憶中，減輕過度警覺和回避反應。國外有學者將正念干預應用于PTSD患者，發現在提高練習者正念水平的同時，能有效改善其PTSD癥狀[23]。也有學者嘗試對PICU護士在每次換班前進行5 min正念冥想，發現護士壓力顯著降低，且在干預后1個月保持不變[24]。提示對高風險科室醫護人員開展以正念為指導的日常訓練時，引導他們將正念融入到工作中，將有助于提升其應對外部負性刺激的能力；對存在嚴重應激反應或應激障礙的護士亦可結合正念干預治療。

本研究發現，消極應對方式是急診科護士創傷后應激反應的危險因素(OR=1.101)。采取消極應對的個體常對事件本身和自我作出消極、不恰當的評價，期望通過逃避、否認或忍耐的方式緩解痛苦[25]，這種方法可能在短時間內有效，但并不能真正解決問題，加上自我封閉導致社會支持不足，反而會因長期應對不當增加慢性應激壓力。值得注意的是，本研究中積極應對方式對應激反應的影響并不顯著，與既往研究[26]結果不一致。傾向于采取積極應對的個體通常把壓力、危險、傷害看作對自身的挑戰，主動、有效地解決問題，從而加快心理恢復。但由于急診工作節奏緊張，創傷暴露頻繁，護士幾乎沒有時間進行有效的自我心理調適[27]，可能導致積極應對所起的作用較小。盡管如此，應對方式仍然是心理應激過程中重要的中介因素，管理者應加強對急診科護士的應對方法培訓，引導護士正確認識和有效應對壓力與挑戰，提高其在不同情境下的應對能力。

3.3不同人口統計學資料急診科護士創傷后應激反應比較 本研究顯示，不同年齡、護齡、職稱、學歷的護士，其創傷后應激反應得分比較，差異有統計學意義(P<0.05,P<0.01)，其中年齡31～40歲、護齡11～20年、主管護師、本科以上學歷者創傷后應激反應水平高于同類別其他護士，與既往研究不太一致[28]。這可能與他們大多是科室骨干，工作職責大、職業期望高、社會角色多有關[29]，多重壓力使他們遭遇創傷事件時更容易產生身心失衡，引發強烈的應激反應。每周夜班頻率影響急診科護士的應激反應，與周守志等[28]研究結果一致。急診科作為患者夜間就診治療的唯一渠道，救治壓力大，加上人手緊張，容易因處理不及時或溝通不到位引發患者及家屬不滿，因此往往夜班的糾紛和暴力事件發生率更高[30]。研究表明，頻繁值夜班會導致護士精神緊張、睡眠紊亂，從而引起心理狀態失衡，誘發身心疾病[31]。但這些人口學因素并未進入回歸方程，提示人口學特征本身對急診科護士的創傷后應激反應影響較小，更大的可能是與其他因素起協同作用，這在今后的研究中有待進一步驗證。但護士管理者仍需多關注中年資護士的心理健康狀況，幫助他們制定合理的職業發展規劃，協助其解決面臨的實際困難；其次要加強夜間人員配置，注重科學排班，對存在明顯應激反應癥狀的護士，應考慮適度減少夜班頻次，必要時暫時調整到工作強度較低的崗位。

4 小結

本研究顯示，急診科護士創傷后應激反應水平較高，闖入反應是最為突出的癥狀表現，正念水平、消極應對方式是重要的影響因素。護理管理者可從開展正念和應對方法培訓著手，降低急診科護士創傷后應激反應水平，促進其身心健康。

(承蒙重慶市22所醫院護理同仁大力協助和陸軍軍醫大學護理系朱京慈教授的指導，特此致謝！)