不同臍部護理方式對新生兒臍炎發生率與臍帶脫落時間影響的網狀Meta分析

郭云云，王晶，范玲

胎兒與母體進行物質和氧氣交換的臍帶在新生兒出生時被切斷并結扎，若臍部創面處理不當極易導致局部感染，發生臍炎[1]。新生兒臍炎如果不及時處理會導致新生兒敗血癥和破傷風。目前，國內外主要采用的臍部護理是自然干燥法、70%乙醇消毒、4%氯己定消毒、涂搽母乳4種方式[2-4]。然而，不同臍部護理對新生兒臍炎發生率和臍帶脫落時間的優劣對比尚不明確，因此，對不同臍部護理方式進行評價具有必要性和臨床意義。網狀 Meta分析可通過直接和間接比較，系統綜合將不同干預措施匯總后進行定量化統計分析，按照某結局指標進行效果排序，從而選出最優方法[5]。本研究采用網狀Meta分析比較不同臍部護理方式對臍炎發生率和臍帶脫落時間的影響，為臨床實踐提供可靠的證據。

1 資料與方法

1.1文獻來源

1.1.1納入標準 ①文獻研究類型：雙臂或三臂研究，隨機對照試驗(RCT)或準RCT。②研究對象：出生28 d內新生兒，無嚴重基礎性疾病。③研究場所：醫療機構或社區，在社區時，研究人員應明確提及可以將干預措施指導母親在家中適當進行。④結局指標：新生兒臍炎發生率和臍帶脫落時間，文獻可提取結局指標。

1.1.2排除標準 ①試驗未明確研究方法；分組方法明顯錯誤；②臍帶護理措施不明確或受其他治療措施干擾；③數據不全,無法提取數據或數據報道有誤或重復發表文獻，定性或非實驗性研究，研究方案，會議論文或評論文章。

1.2文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫及維普數據庫、中國/美國臨床注冊中心，設定檢索時限為上述各數據庫建立至2020年9月。采用主題詞與自由詞相結合、文獻追溯、手工檢索等方法。中文檢索詞為：新生兒、嬰兒、早產、早產兒，臍帶、臍帶護理，隨機對照、隨機對照試驗、隨機。英文檢索詞為：umbilical cord，umbilical-cord，umbilicus，umbilical cords，infant，newborn，neonate，prematurity，preterm，premature，ethanol，alcohol，chlorhexidine，CHX，CHD，anti-bacterial agents，anti-infective agents，antibacterial agents，anti-sepsis agent，anti-sepsis agents，antimicrobial agent，antimicrobial agents，antiseptic，dry，drying，breast milk，human breast milk,random*， randomized controlled trial，randomized，placebo，blind*，single blind*，double blind*，treble blind*，triple blind*。

1.3文獻篩選及資料提取 由2名研究人員進行獨立篩查，仔細閱讀文獻標題、摘要，去除與納排標準不符的文獻，精讀初篩文獻全文，背對背數據提取、文獻質量評價，交叉核對，如遇分歧，咨詢第三者。按照預先設計的資料提取表由其中1名研究人員進行相關資料提取，第2名研究人員復核。

1.4文獻質量評價 2名研究人員使用Cochrane風險評估工具評估納入研究的質量。每項研究的評估均基于以下7個方面，并按照“高”“無法評估”和“低”評估偏倚風險：①隨機序列的產生；②是否使用分配隱藏；③主體和實施者是否采用盲法；④是否采用盲法進行結果評估；⑤結果指標不完善；⑥選擇結果報告；⑦其他(商業贊助，基線不平衡和早期失訪)。

1.5統計學方法 使用Stata SE 15.1進行網狀Meta分析。使用收斂性評價構建模型的有效性。迭代軌跡顯示模擬采樣次數與結果的關系。使用GeMTC對潛在尺度減少因子(Potential Scale Reduction Factor，PSRF)進行評估，若PSRF≥1.2,說明目前的模擬次數不足以達到很好的收斂，需增加模擬次數；若PSRF<1.2，說明已達到收斂，且越接近1，收斂程度越好。使用不一致性因子(Inconsistency Factor，IF)進行不一致性評估，如果IF接近0，則意味著直接證據和間接證據非常一致。計數資料采用OR和95%CI進行分析；計量資料采用均數差(Mean Difference，MD)和95%CI進行分析。通過累積排序概率曲線下面積(Surface Under the Cumulative，SUCRA)呈現每種臍帶護理方式成為最佳干預的可能性。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步檢索出617篇文章，經Endnote軟件去除重復文獻81篇，經閱讀題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻481篇，初篩后獲得文獻55篇，通過查找全文、閱讀、質量評價，排除研究設計不符合納入標準的文獻(21篇)、結局指標不明顯的文獻(12篇)后，最終納入22篇。

2.2文獻的基本特征 本研究共納入新生兒90 320例，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3文獻質量評價 15項研究[8-9,11-22,27]詳細描述了隨機序列的產生。4項研究[8,12,15,18]提到分配隱藏。所有研究對受試者使用了盲法，但沒有研究提及對實施者使用盲法；2項研究[15,21]提到對結果評估者使用盲法；2項[10，13]研究獲得商業贊助。所有研究為低風險。

2.4收斂性與一致性檢驗 收斂性評估結果顯示，PSRF均為1，提示模型收斂性較好，可以有效預測數據。不一致性評估結果顯示，IF均接近于0，提示本研究不存在不一致。

2.5臍炎發生率

2.5.1網狀結構圖 本研究網狀結構圖顯示，納入的4%氯己定消毒和自然干燥法的樣本量較大，70%乙醇消毒和自然干燥法比較的研究最多。

2.5.2不同護理方式對臍炎發生率影響的網狀Meta分析結果 見表1。在降低新生兒臍炎發生率方面，4%氯己定消毒優于自然干燥法及70%乙醇消毒；其他護理方式比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表1 不同臍部護理方式對新生兒臍炎發生率的影響 RR(95%CI)

2.5.3等級排序 新生兒臍炎發生率SUCRA值由高到低為：70%乙醇消毒(90.0%)、自然干燥法(67.3%)、涂搽母乳(38.3%)、4%氯己定消毒(4.4%)。即在降低新生兒臍炎發生率方面：4%氯己定消毒>涂搽母乳>自然干燥法>70%乙醇消毒。

2.5.4發表偏倚 校正比較漏斗圖顯示,散點均勻分布于紅色指示線兩側，僅有一個圓點落在漏斗圖外側，提示研究存在小樣本效應或發表偏倚的可能性小。

2.6臍帶脫落時間

2.6.1網狀結構圖 網狀結構圖顯示，以往文獻研究不同護理方式對新生兒臍帶脫落時間的影響中，70%乙醇消毒和自然干燥法比較，涂搽母乳與自然干燥法比較的研究較多，且70%乙醇消毒和自然干燥法兩種護理措施包含的樣本量較大。

2.6.2不同護理方式對新生兒臍帶脫落時間影響的網狀Meta分析結果 見表2。在縮短新生兒臍帶脫落時間方面，自然干燥法優于70%乙醇消毒、4%氯己定消毒；涂搽母乳優于自然干燥法、70%乙醇消毒、4%氯己定消毒；70%乙醇消毒優于4%氯己定消毒。

表2 不同臍部護理方式對新生兒臍帶脫落時間的影響 RR(95%CI)

2.6.3等級排序 新生兒臍帶脫落時間SUCRA排序為：4%氯己定消毒(100%)、70%乙醇消毒(66.7%)、自然干燥法(33.3%)、涂搽母乳(0)。即在縮短新生兒臍帶脫落時間方面：涂搽母乳>自然干燥法>70%乙醇消毒>4%氯己定消毒。

2.6.4發表偏倚 對新生兒臍帶脫落時間繪制漏斗圖，不是所有研究對稱分布于X=0垂直線兩側，提示該研究存在小樣本效應或發表偏倚的可能性。

3 討論

3.14%氯己定臍部護理對降低臍炎發生率效果最優 臍部感染會延遲或防止臍帶血管阻塞，由此提供病原體直接進入體循環的途徑。發達國家醫院住院新生兒臍炎發生率估計為0.7%[28]。發展中國家，這一比例高達6.18%[29]。臍部感染在大多數情況下是可以預防的[30]，確定最佳的臍部護理措施可有效降低新生兒臍炎發生率。約18%新生兒臍部在出生后12 h可出現葡萄球菌[12-13]，但乙醇對葡萄球菌的抵抗能力較差，這可能是乙醇護理效果最差的原因。自然干燥法保持新生兒臍部及其周圍干燥清潔，直到臍帶脫落。自然干燥法要求使用清水護理，日常不使用消毒劑。母乳被稱為液態金，因為它含有大量具有抗菌、抗病毒、抗微生物和免疫學性質的天然抗微生物劑[17]。此外，母乳還包含提供特異性和非特異性被動免疫的保護因子[18]。但母乳在獲取過程中，很難達到無菌，且母乳含有的營養成分可助長細菌滋生，這增加了細菌感染的可能。本研究提示，4%氯己定消毒是降低新生兒臍炎的最佳護理措施，其等級排序位列第一。研究表明，使用氯己定后，臍部細菌定植速率顯著降低[30]，在發展中國家的社區和基層醫療機構，應用氯己定進行臍部護理可降低新生兒病死率和臍炎發生率。

3.2母乳護理臍部縮短新生兒臍帶脫落時間最佳 臍帶脫落是一個復雜的過程，其通過白細胞浸潤和隨后的臍帶消化來介導。臍帶脫落延遲可能導致母親焦慮[31]并增加新生兒感染率。此外，臍帶脫落延遲會增加白細胞黏附不足的風險，白細胞黏附不足是一種罕見的免疫疾病，會導致中性粒細胞功能缺陷[32]。本研究提示，母乳縮短臍帶脫落時間表現最佳。研究建議局部涂搽母乳作為一種有效的臍部護理方案[33]，因為母乳具有抗菌和治愈特性以及抗感染作用，母乳中含有的轉化生長因子參與細胞增殖和組織修復，胰島素樣生長因子則參與合成代謝和傷口愈合，能減慢分解代謝，是唯一可以刺激肌肉生長和修復的生長因子[17]，這兩種生長因子均可促進肌肉和軟骨修復，促進愈合[18]。人母乳局部涂搽是簡便、廉價且無創的臍部護理方法。

從臍炎和脫落時間兩個結局來看，干預措施的推薦順序并不一致。臨床實踐中，為新生兒選擇臍部護理方案時，應先對臍部環境及臍部狀況進行準確評估，并應根據新生兒臍部變化，動態調整。本研究顯示，由于納入文獻研究設計的局限性，如很難對實施者采用盲法，可能存在偏倚的風險。未來需進一步納入更多的RCT來明確安全有效的臍部護理，以預防或降低新生兒病死率和臍部感染。