造血干細胞移植患者飲食與營養教育的證據總結

謝辰,方云,劉敏杰,張偉偉,曹蘭艷,程斯

營養不良是造血干細胞移植(Hematopoietic Stem Cell Transplantation, HSCT)患者常見的并發癥，研究顯示，移植前患者營養風險達11.77%～21.2%，移植后營養不良發生率高達19.27%～83.3%[1]。持續的營養不良狀態不僅影響HSCT患者免疫重建，還會增高病死率和并發癥發生率。因此，早期識別、預防和管理HSCT患者營養不良的發生尤為重要。為保證移植過程的順利進行，國內外各營養協會就如何預防和管理HSCT患者營養不良提供了證據參考[2-3]，并指出，移植患者營養不良的規范治療應根據營養風險篩查與營養評估結果，遵循五階梯原則，即首先采取科學合理的飲食與營養教育，若患者經口進食攝入能量不足，再依次逐級選擇口服營養補充、全腸內營養、部分腸外營養、全腸外營養。由此可見，科學合理的飲食與營養教育是預防HSCT患者營養不良的基礎。目前，國內關于HSCT患者飲食與營養教育的專科資源較為匱乏，有學者自行編制了HSCT患者飲食與營養健康教育方案[4-7]，但這些研究均缺乏循證的支持，一定程度限制了臨床應用。本研究通過系統檢索國內外關于HSCT患者飲食與營養教育的相關研究，運用循證護理方法對證據進行評價、綜合和總結，形成最佳證據，為制訂和規范HSCT患者飲食與營養教育提供參考。

1 資料與方法

1.1問題確立 采用PIPOST問題開發工具確立循證問題[8]，即P(證據應用人群)：血液科接受HSCT患者。I(干預方法)：飲食與營養教育等。P(證據應用專業人員)：臨床醫護人員。O(結局)：食源性感染發生率，患者的營養狀況，對飲食與營養教育的認知狀況，依從性與滿意度等。S(應用證據場所)：血液科HSCT病房。T(文獻類型)：最佳實踐信息冊、指南、系統評價、證據總結、推薦實踐、專家共識。

1.2文獻檢索 按照證據檢索“6S”模型[9]，系統檢索BMJ Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute、美國指南網、蘇格蘭院際間指南網、英國國家衛生與臨床優化研究所、國際指南注冊平臺(中文)、美國腸外腸內營養學會、歐洲臨床營養與代謝學會、歐洲血液和骨髓移植學會、亞太血液和骨髓移植組、美國血液和骨髓移植學會、美國腫瘤協會、Cochrane Library、PubMed、Medline、Embase、Ovid、護理文獻累積索引數據庫、中國知網、萬方數據庫、中國醫學文獻數據庫、醫脈通、百度學術等關于HSCT患者飲食與營養教育的相關文獻。檢索時段為2010年1月至2020年1月。英文檢索詞為：hematopoietic stem cell transplantation，bone marrow transplantation，peripheral blood stem cell transplantation，diet，food and nutrition，diet* education，food counselling。中文檢索詞為：造血干細胞移植、骨髓移植，飲食、營養，教育等，根據數據庫特點及檢索結果不斷調整檢索策略，以盡可能實現全面檢索。

1.3文獻納入、排除標準 納入標準：研究對象為HSCT患者，年齡≥18歲；內容涉及HSCT患者飲食與營養教育；結局指標包含患者食源性感染發生率等。排除標準：信息不全、無法獲取全文的研究；文獻質量等級低的研究。

1.4文獻質量評價 由2名評價人員對文獻進行獨立評價。指南的評價標準采用AGREE Ⅱ[10]。證據總結追溯證據原始文獻，依據原始文獻類型選擇相應的評價標準。系統評價、專家共識/意見采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準(2016)進行評價[11]。如出現意見分歧，邀請HSCT領域權威專家裁決。當不同文獻證據不一致時，以循證證據、高質量證據、最新發表權威文獻優先。最后，采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[12]進行評價及等級劃分(Level 1為最高級別，Level 5為最低級別)。

1.5證據綜合 由2名英語水平良好，且對HSCT患者飲食與營養教育有一定了解的護理人員將推薦意見翻譯成中文。另邀請2名HSCT護理專家對推薦意見英文稿、中文稿進行審校。最后參考相關文獻發表的營養管理路徑[13]對推薦意見進行分類。推薦意見歸為3大類：①營養篩查與評估；②飲食與營養干預；③飲食與營養干預效果評價。

1.6專家論證 邀請營養師、血液科HSCT相關醫生及護理人員各2人對推薦意見翻譯的準確性、條目歸類的合理性進行判斷。專家納入標準：①副高級以上職稱；②碩士以上學歷；③HSCT臨床工作時間≥10年或開展營養學相關研究≥5年；④熟練掌握英語。專家權威系數≥0.7表示論證可接受[14]，本研究專家權威系數為0.834。專家基于證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性，進一步確定推薦級別為A級推薦(強推薦)或B級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1納入文獻一般資料 初步檢索共獲得文獻117篇，經篩選，最終納入14篇。其中指南4篇[2,13，15-16]，專家共識4篇[17-20]，證據總結1篇[21]，系統評價2篇[22-23]，專家意見3篇[24-26]。

2.2納入研究質量評價結果

2.2.1指南 本研究納入4篇指南，并通過證據總結[21]追溯1篇[27]。各指南的方法學質量評價結果，見表1。

表1 各指南的方法學質量評價結果

2.2.2系統評價 2篇系統評價[22-23]，除條目9“是否對可能的發表偏倚進行評估”評價結果均為“不適用”外，其他條目的評價結果均為“是”。

2.2.3專家共識/專家意見 4篇專家共識和3篇專家意見，所有條目的評價結果均為“是”。

2.3證據綜合與論證結果 提取HSCT患者飲食與營養教育相關證據67條。合并內容一致、互補和沖突條目后，得到證據29條。根據專家意見，刪除與HSCT患者飲食與營養教育無關及不符合我國臨床實際情況的條目，最終，將證據整合為3個方面的24條最佳證據，見表2。

表2 造血干細胞移植患者飲食與營養教育的最佳證據總結

3 討論

3.1營養篩查與評估 營養篩查與評估等證據來自中華醫學會腸外腸內營養學分會指南[15]、專家共識[20]的研究結果。營養風險篩查與評估可為制定合理的營養支持提供可靠依據。目前沒有公認的營養風險篩查工具，NRS-2002因簡便、易行，能較好地預測住院患者的營養風險而獲得廣泛認可[28]。PG-SGA量表是專門為腫瘤患者設計的特異性營養狀況評估工具，由患者自我評估和醫務人員評估兩個部分組成，涵蓋體質量、膳食攝入量、消化系統癥狀、功能活動情況、疾病及疾病與營養需求的關系、代謝需求、營養相關體格檢查7個領域，Zhang等[29]橫斷面研究，肯定了該量表在患者營養評估方面的應用價值。目前PG-SGA量表在國內臨床未得以推廣使用，可能與量表復雜性、專業性有關，因此，醫院或科室如何調整以便于臨床實際操作值得深入探討。

3.2飲食與營養干預

3.2.1健康教育環境準備 飲食與營養干預中健康教育實施者、健康教育對象、健康教育方式等證據來源于指南[16]和專家共識[20]的研究結論。Langius等[30]的系統評價納入12篇隨機對照試驗，結果顯示飲食與營養教育能改善患者的體質量、營養狀況及生活質量。指南[16]指出，飲食與營養教育的對象不僅僅局限于HSCT患者，還應包括相關醫護人員、患者家屬和(或)照護人員。目前，臨床上缺乏合適的營養咨詢和教育，可能與醫護人員缺乏時間或自身營養知識不足有關[31]。該指南特別強調了患者飲食與營養相關的教育應由接受過專業培訓的醫生、護士或營養師進行。因此，醫療中心應為醫護人員、HSCT患者、患者家屬和(或)照護人員提供充足的資源，包括接受教育的機會、參與培訓的時間、高效的培訓方案等，這對改善臨床結局有十分重要的意義。雖然該部分證據是基于專家意見制訂，證據級別低，但與指南提取證據結果類似，且實用性強，故仍建議采用。

3.2.2健康教育內容

3.2.2.1HSCT患者的膳食平衡模式 健康教育內容中膳食平衡模式等證據來自中國抗癌協會指南[13]、ESPEN[2]指南、1篇證據總結[21]和1篇專家共識[19]。飲食、營養教育一直以來都是營養干預的重要工作內容，理想的腫瘤患者營養干預應達到兩個目標：即能量達標、蛋白質達標。因此，HSCT患者的飲食與營養教育內容可包括移植期間各階段的膳食平衡指導。Maderuelo-Fernandez等[32]的研究中，將飲食與營養教育作為主要的干預手段，通過采用前期膳食平衡教育和后期鞏固強化的方法，促進了研究對象飲食習慣的改變。腫瘤患者由于疾病消耗導致體質量減輕，加上高代謝狀態造成自身能量過度消耗，適量且充足的能量供給有利于改善臨床結局[33]。因此，在制訂HSCT患者營養支持計劃時，需根據患者的能量消耗來指導能量供給，使能量攝入量盡可能接近機體能量消耗量，避免攝入過量或不足。目前各醫院尚在探索合理有效的HSCT患者飲食與營養膳食平衡模式，如何推出適用于我國醫療體系的HSCT患者膳食平衡模式以指導臨床工作值得深入探討。

3.2.2.2粒細胞缺乏期間的飲食注意事項 該部分證據來源于2篇指南[2，15]、1篇專家共識[19]、1篇證據總結[21]和1篇專家意見[24]。高劑量放化療和HSCT可導致嚴重的免疫抑制，從而增加食源性感染風險。使用低微生物飲食以預防HSCT患者食源性感染的有效性尚存在爭議，相反，可能會導致營養不良、并發癥風險增加。在此情況下，美國食品與藥品監督管理局(FDA)推薦，HSCT患者粒細胞缺乏期間無需特別飲食。國外研究顯示，接受食品安全指南飲食指導或低微生物飲食的兒科腫瘤患者中，感染率沒有差異[34]。盡管如此，FDA強調應嚴格遵守食品安全指南的原則。相比低微生物飲食，食品安全指南更加強調規范食物的購買、儲存、烹飪等流程，并推薦患者在進餐前做好手衛生。同時，對有感染風險的高風險食物要進行安全性處理。高劑量放化療常常會誘發嚴重的口腔黏膜炎，劇烈疼痛是口腔黏膜炎主要的主觀癥狀，影響患者膳食攝入量，其次，口腔上皮黏膜完整性破壞也會增加口腔微生物感染的機會[35]。因此，推薦為HSCT患者提供口腔健康方面的教育。此外，對移植后食欲不佳的患者，推薦使用流質飲食，以減少體質量進一步丟失。

3.2.3出院與隨訪 該部分證據來源于專家共識[19]和證據總結[21]，內容全面、描述詳細、可操作性好。但目前有關HSCT患者出院與隨訪的高級別證據相對缺乏，該證據的制訂僅基于專家意見，由于該證據與其他來源的證據推薦內容相關，認為其證據等級為5級，B級推薦。

3.3效果評價 飲食與營養干預效果評價的證據來源于指南[2，16]、專家共識[17]和專家意見[25]，對評價時機和評價內容等問題進行了詳細闡述。HSCT患者飲食與營養健康教育效果評價可為臨床護理人員預測風險、強化護理、制訂營養干預計劃提供可靠的理論依據，對臨床工作具有較高的參考價值。目前國內尚無經驗證的HSCT患者飲食與營養教育效果評估指標，因此，推出適用于我國醫療體系的HSCT患者飲食與營養教育效果評估指標體系尤為重要。

4 小結

本研究總結了關于HSCT患者飲食與營養教育的最佳證據，為臨床提供了循證依據。目前，國內關于HSCT患者飲食與營養教育的相關研究較少，導致國內的循證護理資源相對缺乏。考慮到我國飲食習慣與國外存在較大差異，故部分證據在國內實施與應用仍需進一步探討。