老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱風險預測模型的建立

問芳芳，程苗苗，趙翠芬，郭曉嵐，席小立

認知衰弱(Cognitive Frailty)是指同時存在認知功能障礙和軀體衰弱，并排除阿爾茲海默病或其他類型癡呆，是一種發(fā)生于老年人的異質(zhì)性臨床綜合征[1]。隨著人口老齡化問題的日趨嚴重，認知衰弱已經(jīng)成為影響老年人生活質(zhì)量和威脅老年人預期壽命的重要危險因素[2]。有研究表明，心血管疾病因素是認知衰弱的危險因素之一[3]，其中老年冠心病患者衰弱檢出率高達23.9%[4]。穩(wěn)定性冠心病包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動脈綜合征之后穩(wěn)定的病程3種疾病，是老年人群最常見的冠心病類型[5]，而目前對穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱的研究尚未引起重視。列線圖(Nomogram)是一種建立在多因素回歸分析基礎上，用以表達預測模型中各個變量之間相互關系的可視化圖形，它能將復雜的回歸方程可視化、具象化，提高預測模型結(jié)果的可讀性，方便醫(yī)護人員對患者的評估[6]。本研究擬調(diào)查老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱現(xiàn)狀，分析其危險因素，建立風險列線圖預測模型，為臨床早期識別和干預提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 便利選取2020年4～11月我院心血管內(nèi)科門診診斷為穩(wěn)定性冠心病的老年患者為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[5]中制定的穩(wěn)定性冠心病診斷標準；③知情同意并自愿參加本研究；④意識清楚，有基本的溝通交流能力。排除標準：①阿爾茲海默病或其他類型癡呆；②有神經(jīng)、精神疾??；③因其他疾病而無法配合研究。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料收集表 自行設計，包括性別、年齡、文化程度、工作情況、婚姻狀況、每晚睡眠時間(根據(jù)文獻研究結(jié)果，睡眠時長≤6 h是老年人認知障礙的危險因素[7]，設為≤6 h、>6 h)、個人月收入、醫(yī)療費用支付方式、美國心臟病協(xié)會心功能分級(NYHA)、穩(wěn)定性冠心病類型、BMI、糖尿病史、有無心力衰竭、高血壓史、高脂血癥史、吸煙史、是否置入支架、每周運動次數(shù)(WHO指南推薦老年人群運動量為每周至少150 min中等強度或75 min較高強度的有氧運動[8]。本研究將WHO推薦的運動時間÷3定義為1次運動，即散步、打太極拳50 min或跑步、登山、球類運動、游泳、跳廣場舞25 min等)。

1.2.1.2蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA) 由Nasreddine等[9]編制，共包含30個題項，每題答對得1分，答錯0分，總分0～30分，得分越高說明認知功能越好。我國2018版指南[10]推薦輕度認知障礙評價標準為：初中以上組≤24分，小學組≤19分，文盲組≤13分。

1.2.1.3臨床癡呆評定量表(Clinical Dementia Rating，CDR) 由Hughes等[11]研發(fā)，用于測量認知受損程度，共包含6部分內(nèi)容：記憶力、定向力、社會事物認知、判斷和解決問題能力、個人生活自理狀況、家庭和興趣。采用5級評分法，每部分均從“認知未受損”至“認知嚴重受損”分別評0、0.5、1、2、3分，最終以記憶力為主，參考其他部分對認知受損程度作出評價。正常=0分，可疑癡呆=0.5分，輕度癡呆=1分，中度癡呆=2分，重度癡呆=3分。

1.2.1.4衰弱表型(Frailty Phenotype，F(xiàn)P) 由Fried等[12]于2001年建立，共包含5項測量內(nèi)容：不明原因體質(zhì)量下降、握力下降、疲乏、行走速度減慢、體力活動減少，每符合1項得1分，不符合0分，總分0～5分，總分越高說明衰弱情況越嚴重。

1.2.2認知衰弱評價標準 ①MoCA評分：初中以上組≤24分，小學組≤19分，文盲組≤13分；②無癡呆診斷，且CDR評分=0分；③主訴或親人感覺到患者認知功能減退；④FP評分≥3分[1]。

1.2.3資料收集方法 向研究對象介紹并解釋本研究的目的、方法和意義，征得同意后，簽署知情同意書。由研究者用一般資料收集表采集研究對象一般資料。由經(jīng)過培訓并具有評估資質(zhì)的醫(yī)生應用MoCA、CDR、FP對研究對象進行評估，并通過面診交流的方式評估患者及其家屬對患者認知功能減退的主觀感知情況。所有調(diào)查資料現(xiàn)場采集、評估和填寫，共發(fā)放860份問卷，排除9份一般資料采集不全和3份MoCA評分評估有誤(評分與文化程度不符)問卷，回收848份有效問卷，有效回收率為98.6%。

1.2.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件和R軟件(版本3.5.3)進行統(tǒng)計分析和列線圖預測模型構(gòu)建。采用χ2檢驗、Logistic回歸分析確定認知衰弱的危險因素，代入rms程序包建立列線圖預測模型，并計算一致性指數(shù)(C-index)，采用caret程序包進行基于Bootstrap的內(nèi)部驗證。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1老年穩(wěn)定性冠心病患者一般資料 848例患者中，男541例，女307例；年齡60～88(75.36±8.00)歲。工作情況：退休686例，在職162例。婚姻狀況：已婚且配偶健在552例，喪偶181例，離異93例，未婚22例。個人月收入：≤5 000元594例，>5 000元254例。醫(yī)療費用支付方式：新農(nóng)合187例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保487例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保174例。BMI<24者 431例，≥24者 417例。有高脂血癥史374例；有吸煙史508例；置入支架217例。

2.2老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱發(fā)生情況 848例老年穩(wěn)定性冠心病患者中，符合認知衰弱評價標準者101例，認知衰弱發(fā)生率為11.9%。

2.3老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱單因素分析 不同性別、工作情況、婚姻狀況、個人月收入、醫(yī)療費用支付方式、BMI、有無高脂血癥史、有無吸煙史、是否置入支架的患者認知衰弱發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；有統(tǒng)計學意義的項目見表1。

表1 不同特征老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義的項目 例

2.4老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱的多因素分析 以是否發(fā)生認知衰弱(無衰弱=0，衰弱=1)為因變量，以表1中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量進行Logistic回歸分析。Hosmer-Lemeshow檢驗χ2=3.936，P=0.742，模型擬合優(yōu)度良好；廣義決定系數(shù)Cox-SnellR2=0.405，NagelkerkeR2=0.782?；貧w分析結(jié)果見表2。

表2 老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱危險因素的Logistic回歸分析

2.5老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱風險列線圖預測模型 將Logistic回歸分析確定的6項獨立危險因素建立老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱風險列線圖預測模型如圖1。采用Bootstrap法從原始數(shù)據(jù)中重復抽樣500次，計算C-index為0.835(95%CI0.771～0.899)，Hosmer-Lemeshow檢驗χ2=9.145(P=0.103)。

圖1 老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱風險列線圖預測模型

3 討論

3.1老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱發(fā)生率較高 本研究顯示，老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱發(fā)生率為11.9%，高于我國社區(qū)老年人認知衰弱發(fā)生率(2.3%～3.3%)[13-14]?？赡芤驗樾难芗膊〔坏撬ト醯莫毩⑽ｋU因素，而且在機體認知功能障礙的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[3]；有研究指出，血管危險因素是衰弱與認知障礙間的重要關聯(lián)因素[15]。本研究結(jié)果高于孔令磷等[16]對社區(qū)老年2型糖尿病患者認知衰弱發(fā)生率的報道(8.6%)。可能原因是相比于2型糖尿病，穩(wěn)定性冠心病與衰弱有著相同的免疫機制[17]，有研究報道，穩(wěn)定性冠心病患者和衰弱患者機體都存在一定水平的炎癥，該類型的炎癥不僅能夠加速血管斑塊激活和脂蛋白氧化，加速冠心病進展，還能夠提高肌細胞蛋白質(zhì)分解，引起肌肉代謝異常和肌肉量下降，進而導致衰弱的發(fā)生[18]。故本組患者認知衰弱發(fā)生率高于老年2型糖尿病患者。

3.2老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱的危險因素

3.2.1年齡 本研究結(jié)果顯示，與年齡60～歲患者比較，年齡70～80歲及>80歲患者認知衰弱發(fā)生風險更高，與張爽等[19]的研究結(jié)果相似。隨著老年人年齡的不斷增長，機體組織和器官的退行性變化，各項生理功能逐漸下降，骨密度降低和肌肉量、肌肉力量減小，機體運動功能減退，衰弱情況不斷加重，而腦組織隨年齡增長所出現(xiàn)的萎縮又會導致機體認知功能不斷下降[20]。此外，有研究顯示，高齡是穩(wěn)定性冠心病的獨立危險因素[21]，基于穩(wěn)定性冠心病和認知衰弱共同的炎癥機制，高齡因素在加速冠心病進展的同時，對認知衰弱又起到推動作用。護理人員應將認知衰弱篩查納入老年穩(wěn)定性冠心病患者就診流程中，及時發(fā)現(xiàn)其潛在健康威脅。對于存在認知衰弱的患者，根據(jù)具體情況，指導其補充微量元素，加強運動，延緩骨質(zhì)和肌肉量流失，改善其認知衰弱狀況。

3.2.2每晚睡眠時間 每晚睡眠時間≤6 h是老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱的獨立危險因素，與相關研究結(jié)果一致[7，16]。充足、高質(zhì)量的夜間睡眠是機體維持正常認知功能和執(zhí)行功能的重要保證，老年人存在較多的睡眠問題，其睡眠質(zhì)量相對較差，而睡眠時間不足則進一步降低其睡眠質(zhì)量。有研究表明，老年人睡眠質(zhì)量與機體衰弱具有相關性，睡眠質(zhì)量越差的老年人越容易發(fā)生衰弱[22]。還有研究顯示，睡眠質(zhì)量差、睡眠時間不足在老年人衰弱與學習、記憶等認知功能執(zhí)行速度間發(fā)揮著部分中介作用[23]。故睡眠時間不足的穩(wěn)定性冠心病患者更容易伴發(fā)認知衰弱。護理人員應關注老年穩(wěn)定性冠心病患者存在的各種睡眠問題，提供針對性的睡眠健康指導；關注患者情緒問題對睡眠的影響，開展有效的心理疏導，以減少認知衰弱發(fā)生。

3.2.3糖尿病史 有糖尿病史的患者認知衰弱發(fā)生風險是無糖尿病史患者的2.754倍。本研究調(diào)查對象多為2型糖尿病，該型糖尿病機制之一即為胰島素抵抗，而胰島素抵抗會導致肌細胞攝取能量物質(zhì)過程被抑制，能量物質(zhì)缺乏短期會導致肌肉收縮困難，長期則會造成肌肉量減少和肌肉萎縮，進而加速認知衰弱進程[24]。此外，糖尿病所導致的代謝異常還會影響包括腦在內(nèi)的各器官能量代謝紊亂，進而影響腦認知功能的發(fā)揮，導致機體認知功能下降[25]。護理人員要關注有糖尿病史的老年穩(wěn)定性冠心病患者，注重對兩種疾病的雙重管理，在控制冠心病病情的同時，還要結(jié)合其病情及身體功能狀態(tài)制訂個體化的血糖控制方案。

3.2.4心力衰竭 有心力衰竭的患者認知衰弱發(fā)生風險是無心力衰竭患者的3.846倍，與Pandey等[26]的研究結(jié)果相似。一方面可能是因為心力衰竭是各類型心血管疾病發(fā)展的終末階段，研究指出，晚期心力衰竭患者認知衰弱患病率高達39.7%[27]，故有心力衰竭的老年穩(wěn)定性冠心病患者受到雙重危險因素的影響，認知衰弱的易感性更高。另一方面可能是由于心力衰竭與軀體衰弱具有共同的發(fā)病機制，都能通過誘導線粒體功能障礙，導致心肌和骨骼肌細胞代謝發(fā)生異常，從而誘發(fā)細胞死亡和一系列炎癥反應[28]。而軀體衰弱是認知衰弱診斷的必要條件，故有心力衰竭的穩(wěn)定性冠心病患者更容易伴發(fā)認知衰弱。對發(fā)生心力衰竭的老年穩(wěn)定性冠心病患者，護理人員要關注對其心臟功能的評估和分級，可開展一體化護理和多維度協(xié)同護理等綜合性護理方式，控制冠心病病情，延緩心力衰竭進展，改善其認知衰弱狀況。

3.2.5高血壓史 高血壓史是老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱的獨立危險因素，與Weinstein等[29]的研究結(jié)果一致。有研究顯示，隨年齡的增加老年高血壓患者衰弱檢出率也逐步增加[30]，且衰弱還會影響高血壓降壓治療效果[31]。Santisteban等[32]研究表明，老年高血壓患者罹患認知障礙的風險高于普通人群。此外，長期處于高血壓水平還會導致血管結(jié)構(gòu)和功能改變，加速正常血管的老化進程和老化血管的硬化速度，造成血流動力學異常改變，組織細胞血液供應障礙[33]，最終導致認知功能下降和軀體衰弱的發(fā)生。對有高血壓史的老年穩(wěn)定性冠心病患者，護理人員要注重對其進行血壓、血脂監(jiān)測，指導其進行地中海飲食等健康的飲食模式，對吸煙患者還應為其制訂戒煙計劃，延緩病情進展，減少認知衰弱的發(fā)生。

3.2.6每周運動次數(shù) 本研究結(jié)果顯示，每周運動次數(shù)也是認知衰弱的風險因素，與周巧學等[34]的研究結(jié)果相似。研究表明，規(guī)律性對抗訓練能夠改善罹患認知衰弱老年人的認知功能，同時提高其肌肉強度，促進其軀體功能的提升[35]。McPhee等[36]研究表明，運動能夠起到重塑大腦的作用，通過復雜的神經(jīng)反射通路調(diào)節(jié)，延緩部分腦區(qū)萎縮，進而減慢認知功能下降速度。還有研究顯示，肌肉量減少能夠加速衰弱進程，而運動則能夠通過調(diào)節(jié)骨代謝，增加肌細胞中蛋白質(zhì)合成，抑制其降解的方式，維持骨量，增加肌肉力量，延緩衰弱的發(fā)生[37]。故運動不足的穩(wěn)定性冠心病患者更容易伴發(fā)認知衰弱，對該類患者，護理人員要注重對其進行運動指導，通過有氧運動、抗阻力訓練、平衡訓練等運動方式提高患者身體耐力，減緩認知功能的下降。

3.3列線圖模型能夠有效預測老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱風險 列線圖能夠按照多因素回歸模型中各個影響因素對結(jié)局變量的貢獻程度，給每個獨立影響因素賦分，然后再疊加得到總分，最后通過函數(shù)轉(zhuǎn)換將總分轉(zhuǎn)換為結(jié)局事件的發(fā)生概率，即目標結(jié)局事件發(fā)生風險的預測值[25]。本研究以多因素分析篩選出的6項危險因素為基礎，建立可視化列線圖預測模型。研究顯示，該列線圖預測模型的C-index為0.835(95%CI0.771～0.899)，大于0.700的理論可接受度，說明具有良好的區(qū)分度[38]；Hosmer-Lemeshow檢驗χ2=9.145(P=0.103)，表明預測值與實測值之間無顯著差異，趨勢基本一致，具有良好的準確性[39]。在臨床使用過程中，可根據(jù)患者實際情況從符合的自變量端點向評分標準線作垂線，得到相應的自變量取值，再將各自變量取值相加得總分，在總分線找到相應值，并向風險線作垂線，風險線上對應的小數(shù)值即為老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱風險概率值，臨床上操作簡單，實用性強。

4 小結(jié)

本研究表明，年齡≥70歲、每晚睡眠時間≤6 h、每周運動次數(shù)≤5次、有糖尿病史、心力衰竭、有高血壓史為老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱的獨立危險因素。列線圖能夠有效預測老年穩(wěn)定性冠心病患者認知衰弱風險，為臨床早期識別和干預提供參考。不足之處在于單中心研究，樣本量偏小，未能對模型進行外部驗證。今后將增加研究中心的多樣性，進一步擴大樣本量，驗證列線圖模型的可靠性。