住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風險矩陣的構建

朱萍，江子芳

晚期腫瘤患者因疾病導致長期臥床、身體疼痛、皮膚潮濕、營養不良等，這些都是導致壓力性損傷的高危因素，護理難度和風險很高[1]。一旦發生壓力性損傷，生活質量會下降，經濟負擔加重，甚至會加速死亡[2]。有效識別和正確評估住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風險，可指導預防工作的開展。風險矩陣是一種操作簡便，且定性與定量相結合的風險分析方法[3]。使用風險矩陣對晚期腫瘤患者壓力性損傷的風險因素進行識別、賦值，可使管理者直觀看到關鍵的風險因素，從而制定合理、有效的預防措施。本研究應用風險矩陣理論，通過文獻研究、Delphi專家咨詢、問卷調查構建住院晚期腫瘤患者壓力性損傷的風險矩陣，對5個維度46個風險因素進行量化，為住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風險管理提供參考。報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 2019年4～6月便利抽取杭州市6所三級醫院腫瘤科患者、家屬及護士進行研究。①患者納入標準：病理診斷為惡性腫瘤，且已有遠處轉移；住院時間超過1周。排除標準：合并皮膚病和精神障礙。共納入230例患者。男133例，女97例。②家屬納入標準：年齡≥18周歲；所照顧的患者參與本次研究；知情同意，自愿參加本研究。排除標準：溝通交流困難；臨時照顧者。共納入114名患者家屬。女88人，男26人；年齡25～80(52.52±13.29)歲；文盲18人，小學37人，中學45人，大專8人，本科以上6人；家庭人均月收入<2 000元39人，2 000～元58人，3 000～元8人，4 000～元7人，≥5 000元2人。③護士納入標準：具有護士執業資格證；腫瘤科一線工作；愿意參加此次研究；排除進修護士和實習護士。共納入335人，其中護士39人，護師172人，主管護師98人，副主任護師以上26人；大專以下學歷5人，本科327人，碩士3人；護齡<3年68人，3～10年154人，>10年113人。

1.2方法

1.2.1文獻研究法 在中國知網、萬方數據、PubMed、Cochrane等數據庫，運用主題詞與關鍵詞相結合的方式，檢索2009年1月1日到2018年12月31日的文獻，并利用Endnote等工具進行處理并追溯全文。共檢索到有效中文文獻892篇，有效英文文獻415篇，從中提取47個住院晚期腫瘤患者壓力性損傷的風險因素。邀請3名腫瘤護理專家對風險因素進行增刪和歸類，初步形成住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風險因素表，包括5個維度(患者、護理者、護理技術及設備、管理制度、護理環境)，共62個條目。

1.2.2Delphi專家咨詢 專家咨詢主要目的是確定風險條目，并評估各風險條目的危害等級。專家納入標準：三級綜合醫院或腫瘤專科醫院護理人員；具有中、高級職稱；從事腫瘤相關工作10年以上；對本研究有一定的積極性，愿意參加至少2輪的專家咨詢。最終入選專家15人，均來自浙江省。均為女性，年齡35～52(42.21±5.47)歲；護齡12～33(20.21±7.20)年；主管護師8人，副主任護師1人，主任護師6人；本科11人，碩士4人。咨詢表以郵件形式發送給專家，2輪咨詢的回收率均為100%，說明專家積極性高[4]。通過專家對各條目作出判斷的依據和專家對研究內容的熟悉程度，得出專家權威系數為0.85，說明咨詢結果可靠(>0.7)[5]。2輪專家意見的協調系數分別為0.309和0.449(均P<0.01)，說明專家意見集中程度較高。風險條目的相關程度按Likert評分法賦分(非常不相關計1分，不相關計2分，一般計3分，很相關計4分，非常相關計5分)。經2輪專家咨詢，新增5個條目，刪除18個條目，修改合并9個條目，最終包含5個風險維度、46個風險條目，其中患者19個條目，護理者13個條目，護理技術及設備6個條目，管理制度6個條目，護理環境2個條目。第2輪咨詢時對各風險條目的危害性進行評定(可忽略計1分、較小計2分、中等計3分、嚴重計4分、很嚴重計5分)，取各條目專家得分均數作為風險矩陣的縱坐標。

1.2.3問卷調查

1.2.3.1問卷形成及信效度檢驗 根據住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風險因素5個維度的風險來源，分別編制患者問卷、護士問卷及家屬問卷。患者問卷是對“患者”維度的19個條目進行現場評估，由于該維度的風險條目均為客觀事件，所以根據被調查患者的實際情況由調查人員填“是”或“否”，最后計算某風險條目選“是”的患者所占比例，即為該條目的風險概率。家屬問卷是對“護理者”維度中的“家屬”相關的5個風險條目進行現狀調查，每題設5個選項，第1、2題，第5、6題，第7、8題分別對應1個風險條目，兩題中任意1題選不確定、不了解、很不了解或一般、不太重要、毫無意義等否定選項則計為該風險條目的風險存在，第3、4題同樣選否定選項為風險存在，最后計算各風險條目的風險概率(即選擇風險存在家屬人數占總家屬人數的比例)。護士問卷是對剩余22個條目進行現狀調查，將22個風險條目按“知、信、行”分為“壓力性損傷相關知識、壓力性損傷相關態度、壓力性損傷相關行為”3個類別。其中“壓力性損傷相關知識”的題目，選“不確定、不了解、很不了解”和“壓力性損傷相關態度”的題目選“不確定、不符合、很不符合”計為該風險條目的風險存在，計算出相對應各風險條目風險存在的概率(即選擇風險存在護士占總調查護士的比例)。“壓力性損傷相關行為”的題目，按照“很頻繁、頻繁、不確定、偶爾、極少”分別計1～5分。經7名專家對2份問卷進行評價，家屬問卷的內容效度(CVI)為0.88，護士問卷的CVI為1.00；用家屬問卷對38名患者家屬進行預調查，Cronbach′s α為0.947，用護士問卷對60名腫瘤科護士進行預調查，Cronbach′s α為0.963，2份問卷均有較高的信效度，可用于正式調查。

1.2.3.2問卷發放與回收 由經培訓的調查員對符合納入排除標準的調查對象進行調查，共發放230份患者問卷、120份家屬問卷、380份護士問卷，最終回收有效問卷依次為230份、114份、335份，有效率分別為100%、95.0%、88.2%。使用SPSS19.0軟件對數據進行雙人錄入，計數資料采用頻數和百分比表示，計量資料采用均數和標準差表示。

1.2.4建立風險矩陣 風險矩陣法源于“風險等級=風險概率×風險影響”模型，風險矩陣等級標準見表1[6-7]。本研究以專家對各風險條目的危害程度評價為縱坐標，通過問卷調查得到的各風險條目的發生概率/均分為橫坐標(患者問卷各條目風險存在概率按0～、5%～、10%～、20%～、50%～100%分別計1～5分；家屬問卷、護士問卷中知識和信念條目按風險存在概率0～、10%～、40%～、60%～、90%～100%分別計1～5分；護士問卷行為條目計算各條目的得分均數。以此來確定風險條目在風險矩陣中的橫坐標值)，構建二維矩陣圖(根據某風險條目的橫坐標和縱坐標值，在矩陣圖中找到對應的格子，對照風險矩陣等級標準表，該格子的風險等級即為該條目的風險等級)，并以“風險指數”加以量化的評價。風險指數范圍為1～25分，在同一風險等級的基礎上，風險指數越大代表該風險因素的風險水平越高，可以進一步區分各風險因素的風險水平。

表1 風險矩陣等級對照

2 結果

2.1住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風險矩陣 對46個風險因素進行矩陣定位后，得到住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風險矩陣，見表2。其中，極高危風險因素12個(A2,A10,A17,B10,A9,A18,B12,B13,A16,C2,B3,B4)，高危風險因素19個(A1,A8,B9,C1,B11,A19,B6,A6,A15,C4,E2,B7,B5,B8,C3,D2,C5,C6,D3),中危風險因素15個(D6,A3,A5,A7,A12,E1,A11,B2,B1,A14,A13,D4,D5,A4,D1)，無低危因素。

表2 住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風險矩陣

2.2住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風險指數得分 見表3。

表3 住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風險指數得分 分，

3 討論

3.1住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風險分析 風險矩陣法作為一種可量化的風險評估法，近年被護理研究者引入護理領域，如基礎護理技能操作教學及護士化療職業暴露自我防護的研究[8-10]。本研究將風險矩陣應用于住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風險評估，發現在46個風險因素中，極高危風險因素占26.1%，有12個(患者維度6個，護理者維度5個，護理技術和設備維度1個)，高危風險因素占41.3%，有19個(患者維度5個，護理者維度6個，護理技術及設備維度5個，管理制度維度2個，護理環境維度1個)，中危風險因素占32.6%，有15個(患者維度8個，護理者維度2個，管理制度維度4個，護理環境維度1個)，無低危風險因素。

本研究顯示，護理者維度5個條目對應家屬(B9～B13)，其中3個條目(B10,B12,B13)處于極高危水平，2個條目(B9,B11)處于高危水平，由此可見家屬部分的風險水平很高。分析原因可能由以下幾方面造成：①護士平時工作中，將重心放在患者身上，而忽略了家屬在落實壓力性損傷預防措施時的作用[11]。②由于面對的疾病是腫瘤，而且已到晚期，很多家屬采取姑息態度[12]，認為首要任務是緩解患者的痛苦，而頻繁翻身、更換體位會打擾患者休息，增加患者痛苦，導致阻撓護士執行預防措施。患者維度19個風險條目中有6個處于極高危水平，5個處于高危水平，8個處于中危水平。分析原因為：患者的感覺、活動能力、營養狀況等是壓力性損傷發生最主要的相關因素[13]。晚期腫瘤患者由于癌痛，處于被迫體位[14]，且長期服用鎮痛藥，導致感覺受損；由于腫瘤對機體的消耗，導致營養不良；由于虛弱導致活動能力差。

與護士相關的風險條目共16個(包括護理技術及設備維度、護理環境維度、護理者維度中的8個風險條目)，其中3個處于極高危水平，10個處于高危水平，3個處于中危水平。處于極高危水平的分別為“器械使用時間長”“護士壓力性損傷預防措施執行不到位”“護士壓力性損傷預防技能缺乏”。晚期腫瘤患者由于治療需要留置深靜脈導管或中心靜脈導管，吸氧比較高，部分患者需要放置引流管，本調查中器械、導管放置超過24 h的平均風險概率高達3.57±1.35。護士預防壓力性損傷措施執行不到位是由于其不夠重視且預防技能缺乏，調查中發現有9.3%的護士不重視壓力性損傷預防，主要以3年內護士居多。同時由于護理工作量大，人員不足，常常會無暇顧及患者的皮膚狀況及給患者翻身、擺放體位等，調查中得到護理工作量大的平均風險概率為2.47±1.23。

管理者維度6個風險條目中有2個處于高危水平，分別為“壓力性損傷制度執行不到位”“壓力性損傷相關培訓制度不完善”。原因可能在于：壓力性損傷管理制度不合理，執行起來有困難；管理層執行力不夠，不能很好地執行已有的制度。而管理層制度執行不到位，勢必會影響基層落實相關措施的積極性。隨著壓力性損傷相關理念及技術的更新與發展，預防措施技能也在不斷改進，沒有合理充足的培訓、實踐機會，會使臨床護理人員缺乏相關知識和技能，不能掌握最新的知識，也不能掌握更有效的預防措施。

3.2住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風險控制措施 風險控制是風險管理中的重要環節，根據對住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風險的分析，可制定以下風險控制策略。雖然管理制度維度的平均風險指數最低，但是要預防壓力性損傷首先要有合理規范的制度。建議管理部門采取以下措施：①通過查閱文獻查找國內外最新的研究動向，同時向其他醫院借鑒合理有效的管理方法，并結合院內臨床工作者的有效建議，制定科學可行的壓力性損傷管理制度；②加強管理部門的執行力，建立相應的獎懲機制；③加強護士的培訓工作，傳授基礎知識的同時將國內外最新研究動向傳輸給臨床護士，同時注重實踐技能的培養。調查結果顯示護士在“壓力性損傷相關知識缺乏”條目的概率得分為1分，但在“壓力性損傷預防技能缺乏”條目風險概率的得分高達2.86±1.20，可見臨床護士壓力性損傷預防技能更加缺乏，應著重培訓；④加強督查工作，對臨床預防措施的落實情況進行考核，建立相應的考核機制。

預防壓力性損傷，最終的執行者是臨床護士。作為護理人員應做到以下方面：①提升自我，掌握扎實的理論基礎，嫻熟的操作技能；②加強壓力性損傷的重視度，提高預防壓力性損傷的意識；③嚴格執行壓力性損傷的規章制度，根據患者的疾病特征，有針對性地落實各種預防措施。如患者因疼痛或胸悶，處于被迫體位，在臨床護理時，應重點關注受壓部位，可以使用敷料或支撐具緩解皮膚壓力；如患者皮膚狀況較差，可以在易受壓部位或皮膚菲薄處，用敷料進行保護；如有長期留置導管，或使用器械，在不能盡早解除時，可以通過間歇打開減壓，或者變換位置，或者使用敷料保護接觸處皮膚，使用無張力及“高舉平臺法”固定導管；④加強家屬的宣教工作。平時工作時除了護理好患者，同時也要積極做好家屬的宣教工作。既要用通俗易懂的語言講解理論知識，也要動手操作教會家屬翻身、擺體位等。若家屬不配合，則需深入了解家屬不配合的原因，針對性采取措施。