甲狀旁腺細針穿刺Diff-Quik染色在甲狀腺癌手術中的臨床應用

袁 浩，蔣曉飛，游慶華，朱紅波，葉慧英，伍 雯，錢豐源，鐘 明，李永平

1.上海市浦東醫院乳腺外科，上海 201399；2.上海市浦東醫院病理科，上海 201399

甲狀腺癌是常見的內分泌系統惡性腫瘤，在中國的發病率呈明顯上升趨勢，被列入增長速度最快的惡性腫瘤之一［1］。其中分化型甲狀腺癌超過90%，外科根治手術是治療甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌的重要手段，然而術中常常會發現疑似甲狀旁腺但又難以確認的組織，尤其是位置變異性大、定位性差的下甲狀旁腺，常與淋巴結、脂肪組織混淆，術中誤切甲狀旁腺最終會誘發術后短暫性或永久性低鈣血癥［2-3］。醫學統計顯示，甲狀旁腺的術中永久性損傷發生率0.0%～20.0%，短暫性功能不全發生率為0.3%～49.0%［4］。甲狀旁腺的誤切或損傷，使供血微循環受阻，導致低鈣血癥和甲狀旁腺功能衰退進而導致一系列的并發癥，很大程度上降低了患者的生活質量［5］。因此，有效提高甲狀旁腺的術中保護對甲狀腺癌患者意義重大［6-7］。目前術中鑒別和保護甲狀旁腺的方法除了根據解剖位置和臨床經驗判斷外，還有術中部分切除后冰凍切片［8］、靜脈注射亞甲藍［9］、亞甲藍創面噴灑［10］、術中CT掃描［11］、甲狀旁腺特異性熒 光［12］、細針抽吸后檢測甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）水平［13］等方法。筆者在既往臨床研究［14］發現，術中穿刺快速檢測鑒定淋巴結的準確率為100.0%，鑒定甲狀旁腺的準確率為93.1%。證明了術中穿刺快速檢測可準確鑒別術中可疑淋巴結，有助于甲狀旁腺的保護及原位保留，但未進一步研究術中穿刺快速檢測是否可以降低術后低血鈣及低PTH的發生率。本研究探索術中細針穿刺后快速Diff-Quik染色細胞學檢測方法對甲狀腺癌根治術中甲狀旁腺原位保留的臨床療效，以及對術后血清鈣和PTH水平的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月—2020年1月上海市浦東醫院收治的40例初診甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者納入本研究，女性38例，男性2例，平均年齡（40.91±12.42）歲（表1）。本研究獲得上海市浦東醫院倫理委員會的批準，所有患者或家屬均充分告知并簽署知情同意書。

表1 40例PTC或甲狀腺微小乳頭狀癌患者臨床特征Tab.1 The clinical characteristics of 40 PTC/PTMC patients(n)

1.2 方法

將預期進行甲狀腺癌手術的患者隨機分為兩組，由同一組手術醫師施行手術。對照組患者在手術過程中由手術醫師根據經驗肉眼鑒別甲狀旁腺，根據其形態、位置、有無血供等初步判斷，予以原位保留，其余非甲狀旁腺組織行清掃術。細針穿刺組患者在簽署知情同意后進入研究，術中淋巴結清掃過程中，如若遇到可疑的甲狀旁腺，由手術醫師對肉眼判斷的可疑甲狀旁腺進行細針穿刺，應用配套22號針頭的5 mL無菌注射器進行原位穿刺，注射器預留1 mL空氣，傾斜45°突破可疑結節包膜，隨后推進0.1～0.2 mm，注意注射器針頭不可貫通可疑的甲狀旁腺，保持一定負壓從不同方向抽吸5～6次，保持負壓狀態退出針頭。快速排空針管，將針頭內的吸取物正壓吹至載玻片，做細胞涂片，3 min內放入固定液，固定5～20 s，取出后立即行Diff-Quik染色，由兩名經驗豐富的病理科醫師鏡下診斷。如病理學檢查結果為甲狀旁腺組織則予以保留，淋巴結等非甲狀旁腺組織則予以切除。術后對穿刺吸取物行H-E染色，由兩名經驗豐富的病理科醫師鏡下診斷，以驗證Diff-Quik染色和H-E染色具有相同的診斷準確性。利用術中Diff-Quik染色時間快、不需要切取部分甲狀旁腺等優點，快速診斷鑒別保護甲狀旁腺功能。所有對照組和細針穿刺組患者術后第2天查血清鈣及PTH，術后第1、3、6個月門診隨訪復查血清鈣及PTH。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中Diff-Quik 染色鑒別甲狀旁腺的陽性率

細針穿刺組手術過程中，手術醫師肉眼共發現51個可疑甲狀旁腺，均行細針穿刺后Diff-Quik染色，病理學診斷結果顯示，其中45個為甲狀旁腺，另外5個為淋巴結，1個為脂肪組織，術后病理學診斷與Diff-Quik染色病理學診斷結果完全一致。肉眼鑒別甲狀旁腺的陽性率為88.2%，利用術中Diff-Quik染色診斷甲狀旁腺和淋巴結，排除淋巴組織，其余非淋巴組織予以保留，從而達到原位保留甲狀旁腺率為100.0%。

圖1 甲狀旁腺和淋巴結Diff-Quik染色Fig.1 Parathyroid glands and lymph node Diff-Quik staining

2.2 兩組患者手術前后血清鈣、PTH水平及術后低血鈣、低PTH的發生率

兩組患者的術前與術后3個月、術后6個月的PTH水平比較，差異無統計學意義（P1b=0.070，P2b=0.082）。兩組患者術后2 d、術后1個月的PTH水平低于術前（P3b=0.007，P4b=0.016）。細針穿刺組患者術后2 d、術后1個月的PTH水平高于對照組（P5b=0.032，P6b=0.045）。細針穿刺組患者術前、術后3個月、術后6個月的PTH水平與對照組比較，差異無統計學意義（P7b=0.857，P8b=0.696，表2）。

表2 兩組患者手術前后血清鈣、PTH水平Tab.2 Calcium and PTH levels of the two groups of patients

兩組患者的術前與術后3個月、術后6個月的血清鈣水平比較差異無統計學意義（P1a=0.076，P2a=0.087）。兩組患者術后2 d、術后1個月的血清鈣水平低于術前（P3a=0.001，P4a=0.006）。細針穿刺組患者術后2 d、術后1個月的血清鈣水平高于對照組（P5a=0.001，P6a=0.017）。對照組患者術后3個月、術后6個月的血清鈣水平與細針穿刺組比較，差異無統計學意義（P7a=0.802，P8a=0.675）。

細針穿刺組患者術后2 d、術后1個月的低血鈣發生率低于對照組（P1c=0.034，P1d=0.003）；術后3 個月、術后6 個月的低血鈣發生率與對照組比較差異無統計學意義（P1e=0.034，P1f=0.003）。細針穿刺組患者術后2 d、術后1個月的低PTH發生率低于對照組（P2c=0.034，P2d=0.003）。術后3個月、術后6個月的低PTH發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P2e=0.034，P2f=0.003，表3）。

表3 兩組患者低血鈣、低PTH發生率情況的比較 Tab.3 Comparison of incidence of hypocalcemia and hypoparathyroidism between two groups

3 討 論

臨床認為預防甲狀旁腺術中損傷和誤切是降低術后甲狀旁腺功能減退以及低鈣血癥發生風險的主要方法［15］。除了熟悉甲狀腺、甲狀旁腺的解剖特征，提高術中辨認能力以及手術精確性之外，一些甲狀旁腺顯露技術被逐漸應用于甲狀腺癌根治術［16］。Prosst等［17］利用氨基乙酰丙酸光敏化甲狀旁腺后行腔鏡下微創甲狀旁腺切除術，在術中經D-LIGHT照射可顯示甲狀旁腺。Kuriloff等［18］在甲狀旁腺手術中采用亞甲藍溶液靜脈滴注，更適用于甲狀旁腺瘤的定位。2014年，Tian等［19］利用納米碳示蹤淋巴結，保護甲狀旁腺。隨著對患者術后生活質量重視度的提高，Adler等［20］及Lorente-Poch等［21］相繼提出了最大可能原位保留甲狀旁腺的理念，不再爭論保留幾個甲狀旁腺的問題，倡導珍視每一顆甲狀旁腺。在甲狀腺癌根治手術進程中，若要保證淋巴結清掃徹底，往往會導致甲狀旁腺誤切，誘發甲狀旁腺功能減退甚至是永久性甲狀旁腺功能減退，患者需長期進行補鈣治療，嚴重影響患者的生活質量［22］。相反，若要盡可能保護甲狀旁腺，則會導致淋巴結清掃不徹底，誘導甲狀腺癌復發甚至轉移。因此，提高甲狀旁腺和淋巴結的術中辨認是目前臨床醫師面臨的重大挑 戰［23-24］。Patel等［25］的觀察性分析發現，亞甲藍定位甲狀旁腺是目前相對安全可靠的方法。在甲狀旁腺定位中，亞甲藍染色法的靈敏度為92.3%，特異度為56.8%［26］。除此之外，納米碳作為淋巴示蹤劑在甲狀腺癌術中定位亦有廣泛應用，定位淋巴結的準確率為60.5%～88.4%，靈敏度為92.9%［27-29］。

本研究采用術中穿刺技術，由病理科醫師參與，利用Diff-Quik染色法，快速從病理學層面“鑒別”甲狀旁腺，通過術后H-E染色驗證Diff-Quik染色法的可靠性，并且排除淋巴組織，佐證非淋巴組織（圖1）保留，避免術中誤切甲狀旁腺，原位保留甲狀旁腺準確率達100.0%，遠高于肉眼鑒別甲狀旁腺88.2%的準確率，也高于亞甲藍染色法、納米碳染色法等其他術中鑒別甲狀旁腺的方法。本研究結果表明，細針穿刺組術后低血鈣發生率低于對照組，低PTH發生率也低于對照組，證實術中穿刺技術Diff-Quik染色法在甲狀腺癌術中的應用可以降低術后低血鈣和低PTH的發生率，術中保護甲狀旁腺更為準確、快速。該方法可有效提高甲狀旁腺術中辨認的準確性、保障甲狀旁腺的原位保留，改善患者的術后生活 質量。

本研究也存在一定的局限性，單中心、樣本量小、甲狀腺側葉加峽部切除的患者比例較高，可能對研究結果存在一定影響。該技術是否能夠更好地指導臨床實踐并廣泛推廣，需要大樣本、多中心隨機對照臨床試驗，最好選擇甲狀腺全切的患者，并且提高術中穿刺吸取細胞的有效性和細胞病理學的質控，這樣才能更好地應用于臨床。