加速康復(fù)外科在腹腔鏡腎上腺切除圍手術(shù)期中的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)*

金希施，林莉莉，虞海峰，饒大龐

[溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（育英兒童醫(yī)院）泌尿外科，浙江溫州325000]

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在圍術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，旨在減少手術(shù)患者心理及生理創(chuàng)傷和減輕應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到加速患者康復(fù)的目的[1-2]。至于如何達(dá)到此目的，并沒有既定的程序和方法，而是需要根據(jù)各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的具體情況而決定，但是以患者為中心是其核心內(nèi)涵。我科自2018年4月開始將ERAS管理策略應(yīng)用于腹腔鏡腎上腺切除術(shù)圍手術(shù)期管理中。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，選擇2016年1月－2020年12月行腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的患者。2016年1月－2018年3月采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行圍術(shù)期管理，共57例患者；2018年4月－2020年12月本科室采用ERAS圍術(shù)期管理策略，共46例患者。依據(jù)不同的管理策略將患者分為傳統(tǒng)組和ERAS組。ERAS組中，男26例，女20例；年齡28.5～52.0歲，平均（39.4±8.5）歲；左側(cè)腎上腺腫瘤18例，右側(cè)腎上腺腫瘤28例；傳統(tǒng)組中，男33例，女24例，年齡28.5～53.5歲，平均（39.2±5.6）歲；左側(cè)腎上腺腫瘤22例，右側(cè)腎上腺腫瘤35例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)腹腔途徑腎上腺切除術(shù)，左右側(cè)均為4孔法。右側(cè)經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎上腺切除，觀察孔A點(diǎn)為臍旁右側(cè)旁開2 cm，B點(diǎn)為劍突下操作孔鉗子挑開肝臟，C點(diǎn)為鎖骨中線肋緣下，D點(diǎn)為平髂前上棘鎖骨中線交叉點(diǎn)（圖1）。左側(cè)經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎上腺切除，觀察孔A點(diǎn)為臍旁左側(cè)旁開2 cm，B點(diǎn)為肋緣下腋中線交叉點(diǎn)操作孔鉗子挑開胰尾和脾臟，C點(diǎn)為鎖骨中線肋緣下，D點(diǎn)為平髂前上棘鎖骨中線交叉點(diǎn)（圖2）。腹膜后腎上腺切除采用3孔法，觀察孔A點(diǎn)為腋中線和髂前上棘交叉點(diǎn)，B點(diǎn)為腋前線肋緣下交叉點(diǎn)，C點(diǎn)為腋后線肋緣下（圖3）。所有患者均采用氣管插管、靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉。

圖1 右側(cè)經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎上腺切除手術(shù)操作孔位置示意圖Fig.1 Schematic diagram of operation hole location of right transabdominal laparoscopic adrenalectomy

圖2 左側(cè)經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎上腺切除手術(shù)操作孔位置示意圖Fig.2 Schematic diagram of operation hole location of left transabdominal laparoscopic adrenalectomy

圖3 腹膜后腹腔鏡腎上腺切除手術(shù)操作孔示意圖Fig.3 Schematic diagram of operation hole of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy

1.3 圍術(shù)期管理策略

傳統(tǒng)管理策略：①術(shù)前進(jìn)行健康宣教，且術(shù)前6 h禁食禁飲；②術(shù)中措施：所有病例采用氣管插管全身麻醉下腹腔鏡腎上腺切除術(shù)；術(shù)中保暖，但不監(jiān)測(cè)體溫；③術(shù)后措施：術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者咳嗽、下地活動(dòng)，48 h后拔除導(dǎo)尿管和腎窩引流管。

ERAS管理策略：①術(shù)前進(jìn)行ERAS相關(guān)的健康教育、心肺預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)前6 h口服200 mL麥芽糊精或200 mL稀飯，然后禁食不禁飲，術(shù)前2 h禁飲；②術(shù)中措施：所有病例采用氣管插管全身麻醉下腹腔鏡腎上腺切除術(shù)；術(shù)中保暖，食道溫度探頭留置在食道中段監(jiān)測(cè)體溫，保持溫度35～37°C；0.375%羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)麻醉止痛；③術(shù)后措施：術(shù)后4 h扶患者坐起拍背、咳嗽、鼓勵(lì)下地活動(dòng)；術(shù)后12 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后24 h內(nèi)拔除腎窩引流管；出現(xiàn)尿路感染和呼吸道感染后，分別采取尿液或痰液細(xì)菌培養(yǎng)，然后立即按經(jīng)驗(yàn)給予抗生素治療，其余病例圍手術(shù)期均不使用抗生素進(jìn)行預(yù)防性抗感染。

1.4 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為術(shù)后胃腸排氣恢復(fù)時(shí)間；其他觀察指標(biāo)包括：①術(shù)后2 h疼痛評(píng)分，采用10分制視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）；②術(shù)后住院時(shí)間；③尿路感染，判斷標(biāo)準(zhǔn)：拔除尿管后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，急查尿常規(guī)白細(xì)胞陽(yáng)性；④尿潴留，判斷標(biāo)準(zhǔn)：殘尿大于100 mL；⑤呼吸道感染，判斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)咳嗽、咳痰和發(fā)熱；⑥深靜脈血栓形成；⑦切口感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎上腺病理情況比較

兩組有功能腺瘤患者均伴有高血壓。ERAS組中，嗜鉻細(xì)胞瘤4例，醛固酮腺瘤14例，皮質(zhì)醇增多癥2例，無(wú)功能腺瘤26例；腫瘤直徑1.0～4.9 cm，平均（2.3±0.8）cm；傳統(tǒng)組中，嗜鉻細(xì)胞瘤6例，醛固酮腺瘤16例，皮質(zhì)醇增多癥4例，無(wú)功能腺瘤31例；腫瘤直徑1.0～6.0 cm，平均（2.3±0.9）cm。兩組患者腺瘤類型和腫瘤直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者腎上腺病理情況比較Table 2 Comparison of adrenal pathology between the two groups

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

ERAS組手術(shù)時(shí)間47～85 min，平均（65.8±8.4）min；出血量6～34 mL，平均（18.2±6.0）mL，采用經(jīng)腹入路9例，經(jīng)腹膜后入路37例；傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間42～85 min，平均（63.1±9.4）min；出血量5～36 mL，平均（18.4±6.2）mL，采用經(jīng)腹入路16例，經(jīng)腹膜后入路41例。兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間和出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)情況比較Table 3 Comparison of operation conditions between the two groups

2.3 兩組患者術(shù)后情況比較

ERAS組胃腸排氣恢復(fù)時(shí)間為11.4～22.8 h，平均（16.7±2.8）h，傳統(tǒng)組為15.9～38.1 h，平均（27.9±4.6）h，ERAS組較傳統(tǒng)組胃腸排氣恢復(fù)時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ERAS組術(shù)后2 h VAS評(píng)分為1～5分，平均（3.1±0.8）分，傳統(tǒng)組為2～5分，平均（3.5±0.5）分，ERAS組較傳統(tǒng)組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ERAS組術(shù)后住院日為2.0～4.4 d，平均（3.3±0.5）d，傳統(tǒng)組3.0～4.6 d，平均（4.0±0.4）d，ERAS組較傳統(tǒng)組術(shù)后住院日縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后情況比較（±s）Table 4 Comparison of postoperative conditions between the two groups（±s）

表4 兩組患者術(shù)后情況比較（±s）Table 4 Comparison of postoperative conditions between the two groups（±s）

組別ERAS組（n=46）胃腸排氣恢復(fù)時(shí)間/h 16.7±2.8術(shù)后2 h VAS評(píng)分/分3.1±0.8術(shù)后住院時(shí)間/d 3.3±0.5傳統(tǒng)組（n=57）t值P值27.9±4.6 14.42 0.000 3.5±0.5 2.64 0.010 4.0±0.4 7.98 0.000

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

ERAS組呼吸道感染發(fā)生率較傳統(tǒng)組低，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者尿路感染、深靜脈血栓、拔除導(dǎo)尿管后尿潴留和切口感染比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較例Table 5 Comparison of complications between the two groups n

3 討論

ERAS理念在20世紀(jì)90年代由KEHLET提出[1]，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和理論的發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用在各個(gè)外科領(lǐng)域中[3]。雖然腹腔鏡等技術(shù)的廣泛開展使微創(chuàng)外科成為ERAS的核心部分，但是如何制定微創(chuàng)外科手術(shù)圍手術(shù)期的一系列優(yōu)化措施，促進(jìn)相關(guān)器官功能早日康復(fù)，是ERAS的另一項(xiàng)重要內(nèi)容[1-2]。

術(shù)前健康教育，讓患者對(duì)ERAS管理治療方案有了全面了解，可以減輕患者焦慮，配合醫(yī)務(wù)人員完成治療。心肺預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，可預(yù)防全身麻醉術(shù)后支氣管和呼吸道感染[4]。文獻(xiàn)[5]報(bào)道，術(shù)前行機(jī)械腸道準(zhǔn)備，會(huì)增加手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)并減緩術(shù)后腸道恢復(fù)。本研究采用術(shù)前6 h口服麥芽糊精200 mL、禁食不禁飲、術(shù)前2 h禁飲的方法，緩解了術(shù)前饑餓感的應(yīng)激反應(yīng)，又不增加麻醉誤吸率[6]。深靜脈血栓形成是腹腔鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[7]，減輕疼痛則可以讓患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。本研究中，ERAS組采用0.375%羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)麻醉止痛，術(shù)后2 h創(chuàng)口疼痛評(píng)分低于傳統(tǒng)組。術(shù)后盡早鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)，是預(yù)防血栓形成最有效的措施[8-9]，又可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[10]。本研究中ERAS組未發(fā)生深靜脈血栓，術(shù)后胃腸排氣恢復(fù)時(shí)間明顯早于傳統(tǒng)組，術(shù)后住院日也明顯縮短。腹部手術(shù)后早期恢復(fù)胃腸功能，可以減少腹部感染等并發(fā)癥發(fā)生[11]。本術(shù)式為Ⅰ類切口，傳統(tǒng)組切口感染1例，ERAS組未發(fā)生切口感染；傳統(tǒng)組呼吸道感染5例，高于臨床經(jīng)驗(yàn)，可能與術(shù)中體溫過低有關(guān)，冷刺激會(huì)降低人體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激能力[12]。ERAS組采取的措施包括術(shù)中保暖和維持體溫在35～37°C，可預(yù)防低溫帶來的不良反應(yīng)；術(shù)后4 h扶患者坐起拍背、咳嗽，防止呼吸道感染。術(shù)后拍背咳嗽，是氣管插管全身麻醉后預(yù)防呼吸道感染的重要方法[13]，ERAS組因?yàn)樾g(shù)前進(jìn)行了心肺功能預(yù)康復(fù)，術(shù)后又盡早拍背、咳嗽，呼吸道感染發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組。患者下地活動(dòng)后，予以拔除導(dǎo)尿管，可以按術(shù)前排尿習(xí)慣體位進(jìn)行排尿，既預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染，又避免尿潴留發(fā)生[14]。ERAS組46例采用ERAS措施，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，12 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，僅發(fā)生1例尿潴留，但無(wú)尿路感染發(fā)生，傳統(tǒng)組留置導(dǎo)尿時(shí)間均長(zhǎng)于48 h，發(fā)生尿潴留1例，但是術(shù)后3例出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，急測(cè)尿常規(guī)示白細(xì)胞陽(yáng)性，提示尿路感染，考慮留置導(dǎo)尿時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致出現(xiàn)了導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染[15]。

綜上所述，將ERAS圍手術(shù)期管理理念運(yùn)用于臨床，能促進(jìn)患者腹腔鏡腎上腺切除術(shù)后康復(fù)，各家醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身具體情況，不斷優(yōu)化ERAS管理策略，更好地為患者服務(wù)。