關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療18例脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的療效觀察

魏文強，顧崢嶸，曹烈虎，方國正，梁志民，子樹明，季佳慶，王雄

（上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院骨科，上海201908）

脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點撕脫骨折多為高能量傷所致，隨著經(jīng)濟發(fā)展，交通事故逐年增多，本病亦逐年增多。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折合并ACL脛骨止點撕脫骨折，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷處理困難、術(shù)后易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙等缺點[1-2]。隨著骨科關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)及迅速發(fā)展，醫(yī)師利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定來治療脛骨平臺骨折合并ACL止點撕脫骨折，已受到越來越多的關(guān)注[3]。本文選取2016年7月－2019年7月上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院骨科與錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨二科收治的18例脛骨平臺骨折合并ACL止點撕脫骨折患者，利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定來治療，取得滿意療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取脛骨平臺骨折合并ACL脛骨止點撕脫骨折患者18例（所有患者均取得知情同意）。其中，男10例，女8例，年齡22～45歲，平均31.5歲；均為交通傷、閉合傷；患者接受手術(shù)的時間段為傷后3～7 d，平均3.5 d；左膝12例，右膝6例；按照Schatzker分型[4]：Ⅳ型11例，Ⅴ型7例；合并半月板損傷8例。術(shù)前常規(guī)拍攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片、三維CT及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶及交叉韌帶損傷斷裂者；②骨腫瘤、病理性骨折者；③嚴重的復(fù)合傷、多發(fā)性骨折及患肢神經(jīng)、血管損傷者；④伴有心血管等其他系統(tǒng)嚴重疾病者；⑤伴有重度骨質(zhì)疏松者；⑥中途放棄合作或患有精神疾病者。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者仰臥位，常規(guī)肥皂水清洗擦干患肢后，近端扎止血帶，消毒鋪單、驅(qū)血，止血帶氣囊壓力50～60 kPa止血。全部采用生理鹽水灌注系統(tǒng)，常規(guī)選擇患側(cè)膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)入路進行膝關(guān)節(jié)鏡檢查。充分清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血，如有滑膜增生則用刨削刀清理。用探鉤檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，包括：內(nèi)外側(cè)半月板、前、后交叉韌帶、脛骨平臺及髁間棘骨折塊大小、移位方向及關(guān)節(jié)面損傷等。對于不同程度的半月板損傷，分別采取鏡下修整或縫合，本組共8例合并半月板損傷，縫合2例，修整6例。處理脛骨平臺的關(guān)節(jié)面塌陷時，在關(guān)節(jié)鏡下，使用復(fù)位鉤進行撬撥，同時在關(guān)節(jié)外輔助使用點式復(fù)位鉗鉗夾固定、頂棒敲擊頂擠，將骨折復(fù)位，克氏針臨時固定。C臂機透視結(jié)合關(guān)節(jié)鏡檢查見骨折力線恢復(fù)、關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，在雙側(cè)（或單側(cè)）行解剖鋼板MIPPO固定。再復(fù)位ACL脛骨止點撕脫的骨折塊，恢復(fù)ACL張力。鏡下用探鉤定位導(dǎo)針需鉆入的位置，該位置在將要鉆出髁間棘的骨塊上，關(guān)節(jié)鏡實時監(jiān)視下輕柔屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查探鉤與髁間窩及ACL根部是否存在撞擊，如有撞擊應(yīng)及時調(diào)整。屈膝約90°，從髕骨前側(cè)下正中切口，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下在預(yù)定的位置與脛骨平臺處盡量呈45°鉆入導(dǎo)針、固定骨折塊。C臂機透視觀察骨折塊復(fù)位情況、導(dǎo)針角度、深度及位置，均滿意后用空心鉆緩慢鉆孔，沿導(dǎo)針擰入1枚直徑3.5～4.5 mm的空心拉力螺釘（根據(jù)骨折塊大小，可加墊圈）。固定完畢后，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查骨折塊穩(wěn)定性、ACL張力及觀察釘帽是否撞擊髁間窩。頂棒敲擊復(fù)位骨折塊形成的骨隧道處，并充填自體骨（髂骨取骨）或磷酸鈣人工骨進行植骨。根據(jù)骨折類型不同，在單側(cè)或雙側(cè)行解剖鋼板（外側(cè)采用LISS固定系統(tǒng)）MIPPO固定。撤出關(guān)節(jié)鏡器械，放出多余沖洗液。縫合各切口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉2.5 mL，每周一次，連續(xù)4周，潤滑關(guān)節(jié)，促進關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)[5]。

1.3 術(shù)后康復(fù)

患肢抬高，在術(shù)后48 h內(nèi)，患膝關(guān)節(jié)局部冷療，抬高。術(shù)后8 h開始應(yīng)用抗凝藥，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。CPM機輔助被動膝關(guān)節(jié)屈伸鍛練，起始角度20°，之后在患者可接受情況下每1或2 d增加5°，直至膝關(guān)節(jié)可屈伸90°。術(shù)后麻醉清醒時即囑咐患者開始進行患肢股四頭肌主動等長收縮及主動踝泵鍛煉。術(shù)后3d在可調(diào)支具保護下，患肢逐漸進行直腿抬高鍛煉。患膝屈伸鍛煉：2周后患肢在可調(diào)支具保護下，從20°開始緩慢主動屈伸膝關(guān)節(jié)，逐漸增加角度。4～6周后視骨折穩(wěn)定情況拄雙拐漸進負重行走。

1.4 評價指標(biāo)

分別于術(shù)后3、6和12個月對患者進行門診或電話隨訪，采用膝關(guān)節(jié)功能HSS評分系統(tǒng)：總分100分，優(yōu)：≥85分，良：70～84分，可：60～69分，差：≤59分。分別統(tǒng)計兩組HSS得分，根據(jù)得分計算優(yōu)良率（%）[6]。

2 結(jié)果

2.1 患者治療情況

患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均6個月。所有患者在術(shù)后1周、1個月、2個月、3個月和6個月拍攝X線片復(fù)查，骨折位置滿意且內(nèi)固定可靠。所有患者術(shù)后無切口不愈合、感染、下肢深靜脈血栓、骨筋膜隔室綜合征等并發(fā)癥出現(xiàn)。所有患者均骨性愈合，無骨不連出現(xiàn)。末次隨訪時所有患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動范圍為95°～135°，平均115°。HSS評分為：優(yōu)6例（33.3%）、良10例（55.6%）、可2例（11.1%），優(yōu)良率為88.9%。

2.2 典型病例

2.2.1 典型病例1女性患者，41歲，因車禍導(dǎo)致左側(cè)脛骨平臺骨折（SchatzkerⅣ型）。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下用探鉤復(fù)位ACL止點撕脫骨折塊，術(shù)中用空心拉力螺釘固定ACL止點撕脫骨折塊，治療效果良好。見圖1。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical cases 1

2.2.2 典型病例2男性患者，58歲，因車禍導(dǎo)致右側(cè)脛骨平臺骨折（SchatzkerⅣ型）。術(shù)中從脛骨外側(cè)開窗建立骨道，用頂棒敲擊復(fù)位塌陷的脛骨外側(cè)平臺，關(guān)節(jié)鏡下觀察ACL脛骨止點撕脫骨塊復(fù)位，并用空心拉力螺釘固定，治療效果良好。見圖2。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

3 討論

脛骨平臺骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常合并關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、交叉韌帶等重要結(jié)構(gòu)損傷，而且骨折累及到關(guān)節(jié)面，處理起來比較復(fù)雜。臨床中對骨折復(fù)位要求比較高，如處理不當(dāng)常導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和僵硬等并發(fā)癥出現(xiàn)。傳統(tǒng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折時，主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及堅強固定，而對術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況考慮較少[7-8]。

近年來，隨著社會迅速發(fā)展，交通傷日益增多，脛骨平臺骨折合并ACL止點撕脫骨折發(fā)生率亦逐年升高，一般人群中，每十萬人中約有3人發(fā)生此損傷[9]。隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對于脛骨平臺骨折，已不再僅重視骨折的治療，也注重半月板、韌帶等組織的保護和治療[10]。JENNINGS[11]于1985年首先將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)引入脛骨平臺骨折的治療中，此后類似的報道逐漸增多。根據(jù)Meyers-Mckeever-Zaricnyj分型[12-13]，Ⅲ、Ⅳ型骨折和有移位的Ⅱ型骨折，均應(yīng)考慮手術(shù)治療。1982年，MCLENNAN[14]首先應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡對ACL脛骨止點撕脫骨折進行微創(chuàng)手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡因其創(chuàng)傷小、視野清晰、復(fù)位確切、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快以及可同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷等優(yōu)點，逐漸取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)。但目前針對關(guān)節(jié)鏡下固定ACL脛骨止點撕脫骨折有兩種觀點：縫線固定和螺釘固定。縫線固定包括鋼絲、不可吸收縫線（PDS縫線）或錨釘固定；螺釘固定包括空心拉力螺釘、Herbert釘及可吸收螺釘固定等[15-16]。文獻報道螺釘以及縫線固定均能取得滿意的手術(shù)效果[17-18]。但鋼絲柔韌性較差，容易對骨塊形成絞窄切割。縫線固定較螺釘固定手術(shù)用時相對較長，有學(xué)者[19]認為，這可能與縫線固定打結(jié)力度無法穩(wěn)定控制、縫線松緊程度存在差異、多種原因?qū)е驴p線松弛或斷裂及對操作者技術(shù)要求更高有關(guān)。而對于合并脛骨平臺骨折需要復(fù)位內(nèi)固定的患者來說，縮短手術(shù)時間就顯得尤為重要，采用縫線固定會明顯增加手術(shù)時間，從而增加合并癥發(fā)生的概率，影響患者預(yù)后。

關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨髁間棘ACL脛骨止點骨折是一項新技術(shù)[20]，但隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在更傾向于在關(guān)節(jié)鏡輔助下用空心拉力螺釘固定撕脫的ACL脛骨止點骨折塊，該方法具有操作簡便和力學(xué)固定牢固的優(yōu)點。螺釘?shù)闹锌战Y(jié)構(gòu)具有較多優(yōu)勢，其較同樣直徑的實心螺釘具有更強的把持力[21]，固定牢靠，功能恢復(fù)較快。筆者在關(guān)節(jié)鏡及C型臂X線機輔助下，利用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)微創(chuàng)、術(shù)野清晰、復(fù)位確切、康復(fù)快及并發(fā)癥少的優(yōu)勢，對18例脛骨平臺骨折合并ACL止點撕脫骨折患者進行Ⅰ期復(fù)位內(nèi)固定，末次隨訪時所有患者患膝主動屈伸活動度為95°～135°，平均115°。HSS評分結(jié)果：優(yōu)6例（33.3%）、良10例（55.6%）、可2例（11.1%），優(yōu)良率為88.9%。

筆者的經(jīng)驗：①在復(fù)位、固定ACL止點撕脫骨折塊之前，必須先將脛骨平臺骨折復(fù)位并充分固定，恢復(fù)力線，這樣才能更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，從而達到預(yù)期效果；②清理或加深骨床，鏡下準(zhǔn)確復(fù)位骨折塊；③采用導(dǎo)針固定撕脫骨折塊，血管鉗輕輕夾持骨折塊，防止其旋轉(zhuǎn)；④空心鉆頭緩慢鉆入建立骨道，擰入合適的空心拉力螺釘，根據(jù)骨折塊大小決定是否應(yīng)用墊片，適當(dāng)加壓避免骨折塊二次骨折，此項操作可降低操作難度、縮短手術(shù)時間、減輕患者痛苦、降低并發(fā)癥發(fā)生率，讓患者早日進行功能鍛煉，使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好、更快[22]；⑤空心釘置釘位置是衡量手術(shù)成功與否的一項重要標(biāo)準(zhǔn)，如果置釘位置不佳，則可造成釘帽或墊片與股骨髁間窩撞擊，也可與ACL止點疊壓摩擦，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛或螺釘拔出，甚至有ACL斷裂的可能。為了避免這些情況發(fā)生，筆者建議導(dǎo)針從前方向后下鉆入，與ACL之間成角大約90°，這樣會大大降低術(shù)后螺釘拔出的風(fēng)險，且導(dǎo)針鉆入不可過深，擰入螺釘不宜過長，以免損傷膝蓋后方的重要神經(jīng)血管。操作時必須在關(guān)節(jié)鏡全程監(jiān)視下進行，先用探鉤定位鉆入導(dǎo)針的位置，并充分屈伸膝關(guān)節(jié)進行有無撞擊的測試，避免反復(fù)鉆孔所造成的骨折塊碎裂、固定困難，螺釘固定后應(yīng)再次屈伸膝關(guān)節(jié)，測試有無撞擊及骨折塊穩(wěn)定程度，以免影響膝關(guān)節(jié)活動度。