不同麻醉方法應(yīng)用于經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)對(duì)老年患者認(rèn)知功能和麻醉質(zhì)量的影響

楊茜芳，暴玉娜，張曉艷

（北京市肛腸醫(yī)院麻醉科，北京100032）

經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）自1983年正式應(yīng)用于臨床以來(lái)，一直是治療乙狀結(jié)腸下段和直腸腫物的微創(chuàng)手術(shù)方法之一，其特點(diǎn)在于可兼具腹腔鏡、內(nèi)鏡及微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間[1-2]。TEM常用麻醉方法有全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉，但考慮到術(shù)中需充分暴露腸道病變，動(dòng)態(tài)充入CO2維持12～15 mmHg的氣壓以擴(kuò)張腸道，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中需患者進(jìn)行良好的體位配合，故多數(shù)學(xué)者推薦采用全身麻醉[3]。老年群體是結(jié)直腸疾病的高發(fā)人群，對(duì)于全身麻醉下行TEM的老年患者而言，術(shù)中及術(shù)后體內(nèi)殘存的麻醉藥可導(dǎo)致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)異常，不僅表現(xiàn)為術(shù)中應(yīng)激異常、心率增快和血壓升高等，還可出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）、記憶功能缺損和人格分裂等一系列并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)[4-5]。本研究將兩種不同麻醉方法用于行TEM術(shù)的老年患者，通過(guò)術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的變化來(lái)評(píng)估兩種方法的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2019年6月本院行TEM手術(shù)的老年患者68例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=34）和觀察組（n=34）。其中，男37例，女31例，年齡60～74歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA）分級(jí)為Ⅱ級(jí)29例、Ⅲ級(jí)39例，腫物直徑（2.55±1.19）cm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～74歲；②符合ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)者[6]；③術(shù)前心電圖和肝腎功能檢查基本正常者；④患者及家屬均知情同意參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)服用鎮(zhèn)靜藥物者；②合并嚴(yán)重心肺疾病者；③合并內(nèi)分泌疾病者；④對(duì)阿片類(lèi)藥物、鎮(zhèn)靜藥物存在依賴(lài)或具有酗酒史者；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

手術(shù)前8 h囑患者禁飲禁食，患者進(jìn)入手術(shù)室擺放好體位后，常規(guī)開(kāi)放外周及中心靜脈通路。

1.2.1 對(duì)照組行常規(guī)全身麻醉，采用0.04 mg/kg的咪達(dá)唑侖、1.50 mg/kg的丙泊酚和0.3 μg/kg的舒芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。完成雙腔喉罩插管后予以機(jī)械通氣，設(shè)定吸呼比為1∶2，氧流量為1 L/min，潮氣量為8 mL/kg，吸入氧濃度為100.00%，通氣頻率為12次/min，呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）維持在5.33 kPa。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注丙泊酚2.5～4.0 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.04～0.40 μg/（kg·min）。

1.2.2 觀察組行右美托咪定復(fù)合全身麻醉。于麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈注射右美托咪定1.0 μg/kg，麻醉誘導(dǎo)方式與對(duì)照組相同，持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前約30 min，泵注速度為0.2～0.6 μg/（kg·h），維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值在40～60，并根據(jù)BIS指數(shù)及患者血?dú)庵笜?biāo)等調(diào)節(jié)麻醉藥物劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉效果、麻醉藥物用量和不良反應(yīng)發(fā)生率；觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[7]的方法評(píng)估麻醉效果。Ⅰ級(jí)：誘導(dǎo)插管患者時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)維持穩(wěn)定狀態(tài)，無(wú)明顯嗆咳和循環(huán)抑制；Ⅱ級(jí)：誘導(dǎo)插管患者時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有輕微波動(dòng)，出現(xiàn)輕微嗆咳；Ⅲ級(jí)：誘導(dǎo)插管患者時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有明顯波動(dòng)，出現(xiàn)明顯嗆咳；Ⅳ級(jí)：患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有嚴(yán)重波動(dòng)，需給藥加深麻醉及穩(wěn)定循環(huán)。麻醉優(yōu)良率=（Ⅰ級(jí)例數(shù)+Ⅱ級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

采用MMSE評(píng)估患者認(rèn)知功能[8]，滿分為30分，28～30分判斷為認(rèn)知功能正常，≤27分判斷為認(rèn)知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

觀察組麻醉優(yōu)良率為94.12%，明顯高于對(duì)照組的76.47%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較例（%）Table 2 Comparison of anesthetic effect between the two groups n（%）

2.2 兩組患者麻醉藥物用量比較

觀察組咪達(dá)唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量明顯少于對(duì)照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉藥物用量比較（±s）Table 3 Comparison of anesthetic dosage between the two groups（±s）

表3 兩組患者麻醉藥物用量比較（±s）Table 3 Comparison of anesthetic dosage between the two groups（±s）

組別觀察組（n=34）咪達(dá)唑侖/（mg/kg）2.05±0.14丙泊酚/（mg/kg）606.32±221.35瑞芬太尼/（μg/kg）0.58±0.13舒芬太尼/（μg/kg）0.88±0.51對(duì)照組（n=34）t值P值2.73±0.27 13.04 0.000 789.46±218.49 3.43 0.000 0.81±0.16 6.51 0.000 1.31±0.63 3.09 0.000

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血清Cor水平比較

兩組患者術(shù)前血清Cor水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后1和3 d血清Cor水平明顯高于術(shù)前，但觀察組明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血清Cor水平比較（mg/L，±s）Table 4 Comparison of serum Cor levels at each time point between the two groups（mg/L，±s）

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血清Cor水平比較（mg/L，±s）Table 4 Comparison of serum Cor levels at each time point between the two groups（mg/L，±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別觀察組（n=34）術(shù)后3 d 324.48±59.26?術(shù)前209.64±50.32術(shù)后1 d 334.18±68.74?對(duì)照組（n=34）t值P值431.03±64.19?7.11 0.000 210.27±49.16 0.05 0.960 452.73±70.67?7.01 0.000

2.4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1和3 d的MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較（分，±s）Table 5 Comparison of MMSE scores at each time point between the two groups（score，±s）

表5 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較（分，±s）Table 5 Comparison of MMSE scores at each time point between the two groups（score，±s）

組別觀察組（n=34）術(shù)前28.47±1.28術(shù)后1 d 28.04±1.74術(shù)后3 d 28.26±2.35對(duì)照組（n=34）t值P值28.51±1.23 0.13 0.900 24.95±1.68 7.45 0.000 26.28±2.13 3.64 0.000

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為14.71%，低于對(duì)照組的38.24%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較例（%）Table 6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups n（%）

3 討論

TEM具有周?chē)M織損傷小、出血量少和術(shù)野暴露清晰等優(yōu)勢(shì)，適用于距肛門(mén)4～25 cm范圍內(nèi)較小腫物的切除[9]。TEM的優(yōu)勢(shì)在于麻醉效果確切，但在部分患者中存在麻醉藥物用量較大的問(wèn)題。麻醉藥物主要經(jīng)肝臟和腎臟代謝，過(guò)量會(huì)對(duì)上述臟器功能產(chǎn)生損害，積聚在血液循環(huán)中刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)劇烈，還會(huì)使術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于老年患者而言，術(shù)中劇烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致血壓和心率異常，危及合并循環(huán)系統(tǒng)和心腦血管疾病患者的生命。此外，老年患者發(fā)生POCD后，生活不能自理，增加患者的家庭負(fù)擔(dān)，影響疾病恢復(fù)，若POCD加重，可增加二次入院風(fēng)險(xiǎn)[10]。目前，對(duì)于老年患者出現(xiàn)術(shù)中劇烈應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后發(fā)生POCD的具體機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與全身麻醉藥物的中樞神經(jīng)刺激作用、老年患者臟器功能衰退和麻醉藥物代謝速率降低引起的藥物蓄積有關(guān)[11-12]。

全身麻醉時(shí)，常采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，其中瑞芬太尼是一種中樞神經(jīng)阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑，與神經(jīng)細(xì)胞上的受體結(jié)合后阻止受體與遞質(zhì)的結(jié)合，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的效果，進(jìn)入血液后，瑞芬太尼具有很高的溶解度，短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到較高的血藥濃度[13]。瑞芬太尼的代謝不依賴(lài)膽堿酯酶，由機(jī)體內(nèi)的非特異性酯酶水解，對(duì)于年齡較大和肝腎功能不全的患者而言，安全性較高。丙泊酚作為目前最常用的短效麻醉藥，其鎮(zhèn)痛作用弱且時(shí)間短。有研究[14]指出，丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用與血藥濃度密切相關(guān)，但在高水平血藥濃度時(shí)，該藥物的呼吸抑制作用也會(huì)明顯增強(qiáng)。因此，臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，常將丙泊酚聯(lián)合其他藥物進(jìn)行復(fù)合麻醉，以達(dá)到增強(qiáng)麻醉效果和減少丙泊酚用量的目的。有研究[15]表明，全身麻醉下機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)能夠激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，增加機(jī)體兒茶酚胺與糖皮質(zhì)激素的表達(dá)水平。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體生理性防御機(jī)制，但部分患者出現(xiàn)劇烈應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，兒茶酚胺等物質(zhì)會(huì)過(guò)度分泌，抑制心血管組織細(xì)胞中的α2受體，導(dǎo)致高血壓、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常和心律失常等并發(fā)癥，危及老年患者的生命[16]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、維持和引發(fā)非快速動(dòng)眼睡眠的作用，是臨床常用的麻醉藥物之一，通過(guò)與人體腦干腦橋的藍(lán)斑核內(nèi)腎上腺素能受體結(jié)合后，即可發(fā)揮上述作用。國(guó)外學(xué)者[17]指出，采用右美托咪定聯(lián)合阿片類(lèi)藥物進(jìn)行麻醉時(shí)，不僅能夠減少阿片類(lèi)藥物的使用劑量，降低呼吸抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)患者還能被輕易喚醒，已被應(yīng)用于部分手術(shù)中，如脊柱和顱腦手術(shù)。本研究中，觀察組麻醉優(yōu)良率為94.12%，對(duì)照組麻醉優(yōu)良率為76.47%，觀察組各種麻醉藥物的使用劑量均少于對(duì)照組，提示聯(lián)合使用右美托咪定能提高麻醉優(yōu)良率，減少麻醉藥物的使用劑量。筆者分析認(rèn)為：在與其他麻醉藥物聯(lián)合使用時(shí)，右美托咪定能夠激活血管平滑肌α2受體使血管收縮，縮小血管直徑，從而明顯延長(zhǎng)麻醉藥物的吸收時(shí)間。有文獻(xiàn)[18]報(bào)道，右美托咪定還能直接影響人體神經(jīng)系統(tǒng)中C及A δ神經(jīng)纖維的電傳導(dǎo)，讓麻醉藥物的起效時(shí)間更短，同時(shí)還能增強(qiáng)麻醉藥物的神經(jīng)阻滯效果。因此，本研究中觀察組麻醉優(yōu)良率更高且麻醉藥物用量更少。本研究還顯示，觀察組術(shù)后1和3 d血清Cor水平均明顯低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后1和3 d的MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組。Cor是反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激程度的重要指標(biāo)，其水平與機(jī)體應(yīng)激程度呈正相關(guān)[19]。本研究提示，觀察組術(shù)后應(yīng)激程度較對(duì)照組更輕且認(rèn)知功能評(píng)分更高，筆者認(rèn)為：右美托咪定能夠減少術(shù)中麻醉藥物使用量，縮短了中樞神經(jīng)受到的刺激，同時(shí)具有增強(qiáng)麻醉藥物效果的作用，故觀察組術(shù)后Cor水平更低，認(rèn)知功能評(píng)分更高。本研究中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與觀察組麻醉藥物用量更少有關(guān)。

綜上所述，老年患者TEM術(shù)中采用右美托咪定復(fù)合麻醉能夠提高麻醉效果，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善術(shù)后認(rèn)知功能，考慮與右美托咪定減少術(shù)中各麻醉藥物用量及增強(qiáng)各麻醉藥物效果有關(guān)。