內鏡面罩與鼻導管吸氧用于高齡患者內鏡逆行胰膽管造影監護麻醉的對比觀察

孫慶蕊，宋丹丹

（1.錦州醫科大學北部戰區總醫院研究生培養基地，遼寧沈陽110016；2.解放軍北部戰區總醫院麻醉科，遼寧沈陽110016）

內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）為目前公認的胰膽管疾病診斷的金標準。監護麻醉（monitored anesthesia care，MAC）因可減輕患者術中疼痛、術后惡心、嘔吐發生率較低等，已廣泛應用于ERCP術中[1-2]。在嚴密的監護下，丙泊酚也可安全用于老年患者ERCP的診斷和治療中，但其可能發生呼吸抑制，是最大的安全隱患[3]。有研究[1]表明，在ERCP MAC中，鎮靜相關不良事件發生率最高的是低氧血癥，尤其是高齡患者本身多伴有心肺并發癥。本研究通過比較內鏡面罩與鼻導管吸氧兩種方法，探討兩者預防高齡患者ERCP MAC下低氧血癥的效果，以提供一種安全有效的給氧方式，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院內鏡中心2019年8月－2019年11月行擇期ERCP術的高齡患者60例，按隨機數字表法分為鼻導管吸氧組（C組）和內鏡面罩吸氧組（M組），各30例?；颊吣挲g≥70歲，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ級或Ⅲ級，Mallampati氣道分級為Ⅰ級～Ⅲ級。M組和C組體重指數（body mass index，BMI）為（21.53±3.01）和（22.12±3.69）kg/m2，STOP-BANG評分為（2.52±1.33）和（2.67±1.15）分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：自愿參加本試驗，能配合完成整個試驗過程者。排除標準：凝血功能障礙者；有未得到適當控制、可能威脅生命的呼吸循環系統疾病者（如未控制的嚴重高血壓、嚴重心律失常、不穩定心絞痛、失血性休克、急性呼吸道感染和哮喘發作期等）；肝功能障礙（Child-Pugh C級以上）、急性上消化道出血伴休克、胃腸道梗阻伴有胃內容物潴留；患有精神疾??；對丙泊酚、雞蛋、大豆或白蛋白過敏者。本研究經醫院倫理委員會批準（NTCGHK2019-26），患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者術前禁食8 h以上，禁水2 h以上?？谘什亢】ㄒ蚰z行咽喉部表面麻醉，入室后監測心率（heart rate，HR）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和呼吸頻率（respiratory rate，RR）等生命體征，建立外周靜脈通路，橈動脈穿刺置管并監測有創動脈血壓（invasive blood pressure，IBP）。輔助患者擺左側俯臥位，頭側向操作者并放置咬口器，取患者靜臥2至3 min后的身體資料記錄為誘導前（T0）基礎生命體征值，通過鼻導管以3～5 L/min的速率給予預吸氧。在充分預吸氧后，先緩慢靜脈推注舒芬太尼0.05～0.10 μg/kg和丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，待患者入睡、睫毛反射消失、腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）降至55～70和改良警覺/鎮靜（modified observer's assessment of alert/sedation，MOAA/S）評分為0后，持續靜脈泵注丙泊酚6～10 mg/（kg·h）和右美托咪定0.2～0.8 μg/（kg·h）以維持鎮靜深度。C組在誘導后繼續使用鼻導管吸氧，氧流量為5 L/min；M組在誘導后改用內鏡面罩固定于患者口鼻部，面罩通氣延長頭接麻醉機管道Y型接口，檢查無氣道梗阻、面罩或管道漏氣后，以5 L/min的流速開放吸氧。

術中HR＜50次/min時，注射阿托品0.3 mg，可重復給藥；如同時伴有血壓下降且超過基礎值30%，可靜脈注射麻黃堿6 mg，必要時可重復給藥。出現亞臨床低氧血癥（SpO2＜95%）時，可密切觀察；當出現低氧血癥（SpO2為75%～89%，＜60 s）時[4]，將鼻導管/麻醉機氧流量從5 L/min提高到8 L/min，同時抬下頜開放氣道；出現嚴重低氧血癥（SpO2＜75%或SpO2＜90%且＞60 s）則應立即采用內鏡專用面罩正壓通氣，必要時囑醫師退出內鏡，行氣管內插管。如果診療時間稍長或操作刺激較強，根據患者體征，如：體動、嗆咳和BIS等，每次可靜脈追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg。兩組患者均于退鏡時停藥，M組撤除內鏡面罩，給予單獨鼻導管吸氧。待患者蘇醒并能夠正確回答問題，則送至麻醉后恢復室，待麻醉恢復（Aldrete評分≥9分）轉送病房。整個過程由同一位資深麻醉醫生與內鏡醫生實施。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要觀察指標術中低氧血癥發生率。

1.3.2 次要觀察指標分別于誘導前（T0）、誘導后（T1）、進鏡入咽部（T2）、置入十二指腸乳頭（T3）、退鏡（T4）和蘇醒時（T5）記錄患者的HR、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、SpO2、RR和BIS；T0、術中每間隔15 min（誘導后到退鏡）和T5時點抽取橈動脈血行血氣分析；術中體動、嗆咳、術后惡心、嘔吐發生率；抬下頜的例數、面罩通氣例數；麻醉醫生、內鏡醫生和患者滿意度；舒芬太尼、丙泊酚和右美托咪定用量；麻醉蘇醒時間（停藥到患者能正常對答的時間）和手術時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩樣本組間比較使用t檢驗；組間等級資料使用Mann-WhitneyU檢驗，組內比較采用重復測量數據的方差分析，率的比較應用χ2檢驗、連續校正χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時點血流動力學和BIS比較

兩組患者各時點MAP、HR、RR和BIS比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；M組T1、T2、T3和T4時點SpO2明顯高于C組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時點血流動力學和BIS比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics and BIS at different time point between the two groups（±s）

表2 兩組患者不同時點血流動力學和BIS比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics and BIS at different time point between the two groups（±s）

組別MAP/mmHg M組（n=30）C組（n=30）t值P值HR/（次/min）M組（n=30）C組（n=30）t值P值RR/（次/min）M組（n=30）C組（n=30）t值P值SpO2/%M組（n=30）C組（n=30）t值P值BIS M組（n=30）C組（n=30）t值P值T0 T1 T2 T3 T4 T5 110.53±17.32 111.23±13.39-0.18 0.862 84.97±12.20 87.80±9.71-1.00 0.324 84.27±13.03 89.17±13.18-1.45 0.153 86.90±14.09 93.17±14.01-1.73 0.089 90.40±13.00 91.97±15.54-0.42 0.673 82.67±13.80 85.83±8.96-1.05 0.296 81.37±15.97 76.13±12.40 1.42 0.162 72.90±14.46 72.37±15.75 0.14 0.892 71.00±13.65 69.37±12.88 0.48 0.635 71.43±12.39 70.13±15.40 0.36 0.720 68.63±14.02 65.73±11.47 0.88 0.384 67.60±9.91 65.67±8.50 0.81 0.421 18.63±4.41 19.63±3.59-0.96 0.339 17.40±4.84 17.07±5.53 0.25 0.805 18.40±5.23 17.50±4.71 0.70 0.487 19.20±5.16 19.07±5.71 0.10 0.925 19.37±4.79 19.80±4.35-0.32 0.715 19.13±3.33 19.67±2.68-0.68 0.497 98.73±1.39 98.10±1.69 1.59 0.118 99.43±0.86 97.50±2.50 4.00 0.000 99.40±1.00 97.40±2.40 4.21 0.000 99.40±0.62 97.33±2.86 3.87 0.000 99.33±0.48 98.47±1.38 3.24 0.002 97.83±1.18 97.83±1.72 0.18 0.861 96.07±1.74 96.00±1.78 0.15 0.884 50.93±7.29 51.03±6.96-0.05 0.957 59.13±6.24 58.27±5.80 0.56 0.579 62.37±4.81 60.37±5.49 1.50 0.139 64.40±6.63 64.23±4.20 0.12 0.908 92.10±1.94 91.60±1.67 1.07 0.289

2.2 兩組患者低氧血癥及相關不良事件發生情況比較

兩組患者術中亞臨床低氧血癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。C組低氧血癥和抬下頜的發生率明顯高于M組（P＜0.05），兩組患者術中均未發生嚴重低氧血癥，也無改氣管插管者。兩組患者體動、嗆咳發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者低氧血癥及相關不良事件發生情況比較例（%）Table 3 Comparison of hypoxemia and occurrence of related adverse events between the two groups n（%）

2.3 兩組患者不同時點血氣分析比較

兩組患者誘導后15和30 min的動脈血氧分壓（arterial blood partial pressure of oxygen，PaO2）明顯較T0增高、pH值明顯降低（P＜0.05），M組患者動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）明顯較T0升高（P＜0.05），C組患者誘導后15 min的PaCO2明顯較T0升高（P＜0.05）；M組患者誘導后15 min的PaO2明顯高于C組（P＜0.05）；M組誘導后30 min的PaCO2明顯較C組升高、pH值明顯降低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時點血氣分析比較（±s）Table 4 Comparison of blood gas analysis between the two groups at different time points（±s）

表4 兩組患者不同時點血氣分析比較（±s）Table 4 Comparison of blood gas analysis between the two groups at different time points（±s）

注：?與T0比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

組別PaCO2/mmHg M組（n=30）C組（n=30）t值P值pH值M組（n=30）C組（n=30）t值P值PaO2/mmHg M組（n=30）C組（n=30）t值P值T0誘導后15 min 誘導后30 min 蘇醒35.50±5.24 36.63±5.29 0.83 0.408 50.10±7.34?47.20±6.52?1.32 0.194 52.62±7.44?41.17±4.45 3.33 0.006 39.90±3.64 38.60±5.33 1.10 0.274 7.47±0.04 7.46±0.05-1.04 0.303 7.34±0.05?7.35±0.05?0.32 0.751 7.30±0.07?7.38±0.03?2.52 0.027 7.42±0.04 7.41±0.04-1.14 0.261 112.90±42.86 119.76±36.40 0.67 0.506 80.03±12.23 80.13±16.00 0.03 0.978 250.28±71.37?184.42±99.22?-2.47 0.018 280.37±96.93?266.50±32.55?-0.33 0.744

2.4 兩組患者圍術期指標比較

兩組患者手術時間、蘇醒時間和麻醉藥（丙泊酚、舒芬太尼、右美托咪定）用量等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者圍術期指標比較（±s）Table 5 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

表5 兩組患者圍術期指標比較（±s）Table 5 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

麻醉藥用量組別手術時間/min 蘇醒時間/min丙泊酚/mg 230.73±74.62 M組（n=30）37.73±7.17 14.20±4.96舒芬太尼/μg 5.70±0.88右美托咪定/μg 14.16±9.65 219.22±66.21-0.63 0.530 C組（n=30）t值P值36.80±6.73 0.32 0.752 14.30±5.24-0.10 0.924 5.47±1.38-0.78 0.438 12.28±8.43 0.80 0.425

2.5 兩組滿意度比較

M組內鏡醫生、麻醉醫生和患者滿意度明顯高于C組，兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組滿意度比較例（%）Table 6 Comparison of of satisfaction between the two groups n（%）

3 討論

低氧血癥在上消化道內鏡檢查過程中很常見，尤其是在ERCP術中[5-6]。分析導致低氧血癥的原因：①由于MAC本身不需插管，且術中常用的鎮靜麻醉藥物丙泊酚有擴張外周血管和加強呼吸中樞抑制作用，麻醉誘導后容易出現上呼吸道梗阻[5，7-8]；②術中通常需取俯臥位或側俯臥位，此時患者胸腹部受壓，從而影響呼吸運動[9-10]；③內鏡醫生與麻醉醫生共用口咽通道，使麻醉醫生無法有效控制呼吸，從而給氣道管理帶來困難[7，9]；④行ERCP術患者多為老年人，合并癥較多，高齡是造成低氧血癥的危險因素之一；⑤與一般內鏡治療相比，ERCP術操作時間更長，常需更深層次的鎮靜，發生低氧血癥的可能性更高[11-12]。因此，為預防低氧血癥，保證氣道安全尤為重要。本研究通過對比分析內鏡面罩與鼻導管在高齡患者ERCP中行MAC下吸氧，發現M組低氧血癥發生率明顯低于C組；兩組其他鎮靜相關不良事件、舒芬太尼、丙泊酚、右美托咪定用量、手術和蘇醒時間比較，差異均無統計學意義；M組麻醉醫生、內鏡醫生和患者滿意度明顯高于C組。

有文獻[13]報道，在ERCP行靜脈麻醉期間，常規鼻導管吸氧有助于降低低氧血癥的發生率，但一旦出現呼吸抑制，其對呼吸道的控制性能非常差。盡管呼吸抑制有時比較短暫，在麻醉醫生沒有干預的情況下能夠自行恢復，但若出現致命性的低氧血癥，可能導致內鏡醫生退鏡，需立刻給予面罩吸氧，從而影響ERCP的手術進程。因此，鼻導管吸氧對于低氧血癥危險因素增多的患者來說是不夠的。RIPHAUS等[3]研究表明，高齡（＞80歲）高風險（ASA分級≥Ⅲ級）行ERCP的患者在MAC下使用鼻導管吸氧，有12%的患者易發生呼吸抑制和低氧血癥（SpO2＜90%）。

本研究采用新型內鏡面罩，面罩中部硅膠膜上有兩種孔徑的操作孔，內鏡可通過專用孔進入，且不影響面罩通氣的緊閉性；面罩尾端通氣口與麻醉機相連，可隨時根據需要進行輔助呼吸，讓內鏡操作與供氧同步進行，降低了麻醉狀態下呼吸抑制的風險，為ERCP檢查和治療提供了便利[14]，此新型面罩已成功應用于無痛胃鏡和無痛纖維支氣管鏡檢查中[14-15]。本研究顯示，在不延長手術和麻醉時間的情況下，內鏡面罩吸氧較鼻導管吸氧明顯減少術中低氧血癥的發生，且術中可維持較高的SpO2，其原因可能為：在進行內鏡檢查時，面罩給氧能保持較高的吸氧濃度，一旦出現低氧血癥，可以對患者進行加壓給氧，增加患者氧儲備，從而減少或避免手術過程中低氧血癥的發生。鼻導管和內鏡面罩吸氧，患者均存在呼吸性酸中毒傾向。本研究顯示，M組誘導后30 min的PaCO2明顯高于C組，pH值明顯低于C組，可見使用內鏡面罩通氣二氧化碳潴留的風險更高，但兩組患者術中MAP、RR、HR和BIS都能維持在正常范圍，且M組患者在蘇醒（14.20±4.96）min后，呼吸性酸中毒即可改善。另外，用鼻導管吸氧，術中出現低氧血癥時需要麻醉醫生抬下頜以維持氣道通暢，M組患者則可隨時行輔助通氣，降低了需要中斷或停止ERCP術再行氣道處理的概率，這可能是M組內鏡和麻醉醫生對滿意度較高的原因。

綜上所述，與鼻導管相比，使用內鏡面罩可降低高齡患者ERCP行MAC發生低氧血癥的概率，能維持患者較高的SpO2，但是隨著手術時間的延長，可能會增加二氧化碳潴留的風險。因此，內鏡面罩更適用于手術時間短的ERCP術中，且必須由經過培訓的麻醉醫生在嚴密的監測下進行。