米力農聯合機械通氣治療老年急性心力衰竭的臨床效果分析

陳桂枝，王益群，應婕

（永康市第一人民醫院1.急診重癥監護室，2.心內科，浙江 金華321300）

急性心力衰竭是一種常見的急癥，主要是由原發性心肌病變及心室壓力急性改變造成心肌收縮力下降，無法維持正常排出量，嚴重影響患者身體健康[1-2]。急性心力衰竭具有發病急驟、發展迅速、預后差等特點，若不及時治療，可能危及患者生命[3-4]。對急性心力衰竭患者必須快速診斷和緊急搶救，且臨床上需配合呼吸機無創通氣改善患者呼吸窘迫現象[5-6]。米力農屬新一代磷酸二酯酶抑制劑，能松弛血管平滑肌，治療心力衰竭效果較好[7-8]。本研究旨在探討米力農聯合機械通氣治療老年急性心力衰竭患者的臨床效果，及其對血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cystatin C,CysC）和腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2019年9月永康市第一人民醫院收治的老年急性心力衰竭患者62例。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組31例。觀察組男性18例，女性13例；年齡65～79歲，平均（72.15±3.74）歲；發病至入院時間3～34 h，平均（18.93±4.35）h；美國紐約心臟病學會（New York Heart Association,NYHA）心功能分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級16例，Ⅳ級7例；冠狀動脈硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心病）20例，高血壓性心臟病7例，擴張型心肌病4例。對照組男性17例，女性14例；年齡66～78歲，平均（71.74±4.08）歲；發病至入院時間3～37 h，平均（19.35±4.87）h；NYHA心功能分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級14例，Ⅳ級8例；冠心病21例，高血壓性心臟病6例，擴張型心肌病4例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批，所有患者簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]診斷標準。②患者發病48 h內入院；③行機械通氣治療，且符合機械通氣治療指征；④年齡65～80歲；⑤左室射血分數（left ventricular ejection fraction,LVEF）＜40%，且患者NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。

1.2.2 排除標準①嚴重心臟瓣膜疾病、心律失常及心肌梗死等疾病；②肺、肝、腎臟器嚴重異常；③惡性腫瘤；④患者意識不清或精神疾病；⑤過敏體質者或者有機械通氣禁忌證。

1.3 方法

兩組患者入院后予以基礎治療，如心電圖監護、吸氧、糾正電解質紊亂，且給予抗血小板聚集、強心、擴張冠狀動脈等藥物，兩組基礎治療無明顯差異。

1.3.1 對照組采用無創機械通氣治療，應用美國瑞思邁公司生產的呼吸機（型號：Stellar 100），模式采用S/T，經面罩通氣，呼吸相壓力從5 cmH2O開始，間隔5 min以3～5 cmH2O遞增，增加至血氧飽和度＞90%或15～20 cmH2O，最高25 cmH2O，呼氣相壓力4～6 cmH2O，吸氧濃度為35%～100%。

1.3.2 觀察組在對照組基礎上聯合米力農10 mg，首次給藥0.375 μg/（kg·min）靜脈泵入，患者無低血壓，無明顯不適，1 h后改為0.5 μg/（kg·min）靜脈泵入。兩組療程均為7 d。

1.4 療效標準

1.4.1 顯效心功能改善2級及以上，主要癥狀消失。

1.4.2 有效心功能改善1級，主要癥狀改善。

1.4.3 無效心功能改善不足1級，主要癥狀無改善?？傆行?顯效+有效。

1.5 觀察指標

1.5.1 血氣分析采用血氣分析儀測定血氧分壓（partial pressure of oxygen,PaO2）和二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide,PaCO2）。

1.5.2 心功能采用IE33型彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司）測定左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic dimension,LVDd）、LVEF和每博輸出量（stroke volume,SV）。

1.5.3 血清CysC和BNP水平采集患者治療前1 d與治療7 d末清晨空腹靜脈血5 ml，分離血清，離心半徑15 cm，離心轉速3 000 r/min，采用酶聯免疫法測定血清CysC和BNP水平。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件。計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組與對照組總有效率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=4.292，P=0.038），觀察組高于對照組。見表1。

表1 兩組療效比較（n=31）

2.2 兩組血氣分析指標的變化

兩組治療前后PaO2和PaCO2的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后血氣分析指標的差值比較（n=31，mmHg，±s）

表2 兩組治療前后血氣分析指標的差值比較（n=31，mmHg，±s）

組別PaO2 PaCO2觀察組對照組t值P值30.95±3.24 17.47±2.76 17.634 0.000 17.54±2.12 8.98±1.29 19.205 0.000

2.3 兩組心功能指標的變化

兩組治療前后LVDd、LVEF和SV的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后心功能指標的差值比較（n=31，±s）

表3 兩組治療前后心功能指標的差值比較（n=31，±s）

組別LVDd/mm LVEF/%SV/ml觀察組對照組t值P值13.69±1.63 7.52±0.87 18.593 0.000 12.84±1.35 6.15±0.98 22.328 0.000 11.12±1.98 5.89±0.92 13.337 0.000

2.4 兩組血清CysC和BNP水平的變化

兩組治療前后血清CysC和BNP的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表4。

表4 兩組治療前后血清CysC和BNP的差值比較（n=31，±s）

表4 兩組治療前后血清CysC和BNP的差值比較（n=31，±s）

組別CysC/（mg/L）BNP/（pg/ml）觀察組對照組t值P值30.95±3.24 17.47±2.76 17.634 0.000 17.54±2.12 8.98±1.29 19.205 0.000

3 討論

急性心力衰竭是主要臨床表現為心輸出量減少、肺毛細血管楔壓增加、組織充血及組織低灌注等的一組臨床綜合征[10-11]。采取及時有效的治療方法尤為關鍵。機械通氣是急性心力衰竭主要的治療手段，不僅能夠提高患者吸氧濃度，而且能夠克服氣道阻力，改善患者肺通氣功能；機械通氣能緩解患者呼吸肌疲勞，降低呼吸肌耗氧量，從而降低心臟負擔，減輕肺水腫，改善低氧血癥；機械通氣還能降低左心前負荷，改善心功能[12]。無創呼吸機具有操作簡單、靈活、無創等特點，可降低患者痛苦和恐懼感，患者及其家屬容易接受并配合[13-14]。米力農可通過松弛血管平滑肌，降低患者心臟前后負荷、體循環血管阻力、肺動脈壓，增加心輸出量；同時阻礙環磷腺苷的降解，導致細胞內cAMP水平上升，激活多種蛋白激酶，造成收縮期心肌細胞內鈣離子濃度增加，心肌收縮力提高[15-17]。采用米力農治療急性心力衰竭患者的優點主要是針對病因治療，增強正性心肌作用和促進血管擴張，可安全有效地治療急性心力衰竭。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，由此可見急性心力衰竭患者應用米力農聯合機械通氣可獲得良好的臨床效果；觀察組治療前后PaO2和PaCO2的差值大于對照組，觀察組治療前后LVDd、LVEF和SV的差值大于對照組，提示急性心力衰竭患者應用米力農聯合機械通氣可改善患者血氧和心功能。

CysC可從腎小球自由濾過，被腎小管重吸收，是反映腎小球濾過率的有效指標，同時也可作為評估急性心力衰竭預后的一種可靠指標，且被證實與心血管疾病密切相關[18-19]。心力衰竭患者早期血清CysC水平呈逐年上升趨勢，其水平較高時可對心力衰竭作出獨立預測[20]。BNP主要由心室肌細胞合成與分泌，可擴血管、利鈉、利尿，抑制醛固酮分泌和交感神經分泌等多種心血管效應。當機體出現心室負荷過重時，全身及局部激素可參與心肌、血管的適應性變化，激活腦鈉肽系統[21]。有研究顯示，急性心力衰竭患者血清BNP水平高于健康體檢者[22]。本研究結果顯示，觀察組治療前后血清CysC和BNP的差值大于對照組，由此可見急性心力衰竭患者應用米力農聯合機械通氣可降低血清CysC和BNP水平。

綜上所述，米力農聯合機械通氣治療老年急性心力衰竭患者效果明顯，可明顯降低CysC和BNP水平，改善患者血氧和心功能。