手術聯合中醫三期用藥對老年跟骨骨折療效的影響

李軼，劉建敏，李靜

（陜西省人民醫院1.急診外科，2.中醫科，陜西 西安710000）

根骨骨折手術為治療根骨骨折的常用手段，但患者骨折愈合時間長，并發癥發生率相對較高，單純實施手術治療越發難以滿足臨床治療需求[1]。中醫將骨折治療分為早、中及后期，基于淤去、新生及骨合的指導思想分期用藥，對于骨折的愈合起到了良好的促進作用[2]。本研究選取陜西省人民醫院收治的90例患者，對不同治療方案取得的療效進行對比，為跟骨骨折手術聯合術后中醫三期用藥的推廣使用積累經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年6月于陜西省人民醫院收治的高空墜落致老年跟骨骨折患者90例。根據不同治療方法將患者分為對照組和觀察組，每組45例。對照組中男性31例，女性14例；年齡65～75歲，平均（70.23±1.12）歲；骨折至手術時間為1～10 h，平均（5.28±1.32）h；Sanders分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型18例，Ⅳ型6例。觀察組中男性35例，女性10例；年齡68～78歲，平均（70.29±1.11）歲；骨折至手術時間為1.5～12 h，平均（5.33±1.37）h；Sanders分型：Ⅱ型24例、Ⅲ型17例、Ⅳ型4例。納入標準：①經影像學檢查確診為跟骨骨折且年齡≥65歲者；②無跟骨骨折手術及中醫三期用藥禁忌，具備手術指征者。排除標準：①雙側跟骨骨折或陳舊性跟骨骨折者；②治療后無法完成連續6個月隨訪者；③患者和/或家屬未在知情同意書中簽字。兩組高空墜落致老年跟骨骨折患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組單純接受跟骨骨折手術治療，選取外側入路，于外踝后緣一橫指處向遠側延伸做一切口，銳性分離皮膚組織后直抵根骨外側壁并于此做骨膜剝離至跟骨后關節面，分離組織以克氏針臨時固定[3]。充分暴露骨折部位后呈軸向將斯氏針穿入骨折下緣并繼續向下方牽引，至骨折遠端予以固定，在X線機輔助下糾正存在的內翻及外移情形，恢復跟距角、跟骨高度，利用克氏針予以臨時固定[4]。由骨折外側壁處利用骨膜起子對存在塌陷情形的骨折患者實施復位處理，以徹底恢復關節面，X射線機復查復位效果后以3.5 mm皮質骨螺釘固定[5]。存在跟骨缺損者采取自體髂骨填充的方式整復，無嚴重粉碎骨折或者是移位者利用2～3枚螺釘固定，反之利用重建鋼板固定[6]。手術結束后利用石膏托輔助固定，2周后拆除。

觀察組采取跟骨骨折手術聯合術后中醫三期用藥治療，跟骨骨折手術方案與對照組相一致。術后中醫三期用藥方案如下，早期（術后1～2周）口服桃紅四物湯，組方：熟地20 g、當歸20 g、白芍15 g、牛膝15 g、桃仁10 g、川芎8 g、澤瀉8 g及紅花6 g；中期（3～4周）口服續骨活血湯，組方：生地15 g、骨碎補12 g、川續斷12 g、落得打12 g、當歸10 g、白芍各10 g、煅自然銅9 g、乳香9 g、沒藥各9 g及地鱉蟲6 g；后期（4～6周）口服壯筋養血湯，組方：斷續12 g、生地12 g、當歸9 g、白芷9 g、牛膝9 g、牡丹皮9 g、川芎6 g、杜仲6 g及紅花5 g。上述方劑均水煎成劑，撈出渣滓后取500 ml分早晚2次溫服。

1.3 觀察指標

將Maryland足部功能評分、療效及并發癥發生率作為療效的評價指標。Maryland足部功能評分于治療后1個月、3個月及6個月分別測定，總分0～100分，分數越高表示足部功能越好[7]。并發癥包括腫脹、張力性水皰及傷口裂開/感染。

1.4 療效標準

根據隨訪6個月測得的Maryland足部功能評分評價療效。Maryland足部功能評分90～100分為優，Maryland足部功能評分75～89分為良，Maryland足部功能評分50～74分為可，Maryland足部功能評分＜50分為差[8]。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Maryland足部功能評分比較

兩組治療前Maryland足功能評分比較，差異無統計學意義（t=1.154，P=0.097）。兩組治療后1個月、3個月及6個月的Maryland足部功能評分比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點Maryland足部功能評分比較，差異有統計學意義（F=4.511，P=0.021）；②兩組Maryland足部功能評分比較，差異有統計學意義（F=2.141，P=0.037），觀察組較對照組高；③兩組Maryland足部功能評分變化趨勢比較，差異有統計學意義（F=1.462，P=0.025）。見表1。

表1 兩組Maryland足部功能評分比較（n=45，±s）

表1 兩組Maryland足部功能評分比較（n=45，±s）

組別治療前治療后1個月治療后3個月治療后6個月對照組觀察組34.35±1.15 34.50±1.10 74.25±1.00 80.30±1.24 85.34±1.26 88.74±1.36 89.85±1.20 93.46±1.30

2.2 兩組療效比較

兩組末次隨訪后療效比較，經Z檢驗，差異有統計學意義（Z=-3.151，P=0.047），觀察組較對照組好。見表2。

表2 兩組療效比較（n=45）

2.3 兩組并發癥發生率比較

兩組末次隨訪后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組較對照組低。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n=45，例（%）]

2.4 觀察組典型病例

患者男性，69歲，因高空墜落所致跟骨關節內骨折并伴有移位情形，經跟骨骨折手術結合術后中醫三期用藥治療，取得了理想的效果。見圖1、2。

圖1 手術流程圖

圖2 術后X射線片復查

3 討論

跟骨骨折約占所有跗骨骨折的60%以上且形態位置對于足弓的負重具有重大影響，一旦發生骨折則需要引起患者足夠的重視并予以積極的治療[9]。目前臨床針對跟骨骨折的治療手段多樣，包括保守療法、手術治療兩大類[10]。對于無骨折移位或者是粉碎性骨折者實施保守治療即可以收獲較為理想的療效，但存在上述兩種情形者則需要接受手術治療，以便于重新恢復關節面的解剖位置及3個關節面之間的正常解剖關系[11]。盡管手術治療能夠取得立竿見影的效果，但是由于該方案屬于有創治療范疇，不可避免的給患者機體帶來一定損傷，特別是對骨折端血運的影響效果尤為明顯，使得術后容易出現多種并發癥，不僅大幅增加患者不必要的治療成本支出，還會加劇當前緊張的醫患對立形勢[12]。

作為我國祖傳醫學，中醫在治療骨折方面積累了豐富的臨床經驗，基于完整的醫學理論指導下古代醫家形成了諸多秘方、驗方，應用過程中各具所長，為促進骨折愈合、糾正臟腑、經絡、氣血功能紊亂提供了強大的助力[13]。然而，中醫治療的不足之處在于用藥周期長，取得的療效隨著患者用藥依從性的下降而隨之降低，使得最終療效難以得到有效保障。鑒于中醫與西醫在骨折治療上各具優勢卻又存在著一定的不足，故筆者將兩者聯合治療。

本研究中兩組高空墜落致老年跟骨骨折患者治療前Maryland足部功能評分無統計學差異，兩組治療后1個月、3個月及6個月的Maryland足部功能評分均較治療前得到了顯著改善，而組間比較觀察組顯著優于對照組，且觀察組療效更佳、并發癥發生率更低。由此可知，在高空墜落致老年跟骨骨折患者治療中跟骨骨折手術結合術后三期用藥方案取得的療效更為理想，不失為當前一種優選治療方案。之所以得出該論斷，原因在于以下幾方面：①跟骨骨折手術能夠準確復位關節面（骰關節、三個距下關節）、恢復跟骨正常外形（長度、寬度及高度）以及G角、B角和負重力線，為重新恢復關節功能奠定了堅實基礎[14]。②三期用藥（桃紅四物湯、續骨活血湯及壯筋養血湯）符合淤去、新生及骨合思想，早期實現消腫祛瘀、強化骨折端血運；中期為去瘀生新、合營續骨；后期為促進骨折部位筋骨強勁、關節滑利[15]。按序用藥一方面能夠進一步提高功能恢復效果，另一方面有助于預防和降低由于骨折所致的并發癥的發生。

綜上所述，跟骨骨折手術結合術后中醫三期用藥能夠進一步提高高空墜落致老年跟骨骨折患者功能恢復效果，降低并發癥發生率，值得推廣使用。