穩定型與變異型心絞痛患者心電圖及冠狀動脈造影特點分析

肖美娟，楊麗，付宇，曹祥熙

[十堰市人民醫院（湖北醫藥學院附屬人民醫院）1.心臟病中心，2.放射影像中心，3.兒童醫療中心，湖北 十堰442000；4.鄖西縣人民醫院 超聲科，湖北 鄖西442600]

心絞痛為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）的常見臨床表現，可誘發患者急性心肌梗死、心力衰竭等并發癥，嚴重影響患者的身心健康[1-2]。變異型心絞痛是一類以心絞痛伴心電圖ST段抬高的臨床綜合征，致病機制主要是冠狀動脈痙攣引起動脈內腔狹窄、冠狀動脈血管收縮所致[3]。冠狀動脈造影為心絞痛的主要診斷方法，也是診斷的金標準，但對患者有一定的創傷，很少用于普查性診斷。而放射性核素檢查、磁共振顯像等檢查手段需要大型醫療設備，醫療投資成本較高[4]。心電圖檢查具有經濟、重復性好、簡單快速、應用方便等優點，心電圖出現持續性或者動態性的ST-T改變，是以往診斷冠心病的依據，但是對心絞痛的鑒別診斷效果不佳，且在臨床應用中存在許多假陽性與假陰性情況[5-6]。目前12導聯動態心電圖已經成為心血管疾病病情監測的首選方法，能詳細記錄患者的心功能變化情況，可協助臨床醫生初步判斷或評估冠心病心絞痛狀況[7]。且該方法可以連續監測患者24 h內ST-T改變，明確和日常活動、休息時的關系，更加便于了解患者的心絞痛發作的類型[8]。本文分析穩定型與變異型心絞痛患者的心電圖及冠狀動脈造影特點，為提高對各種心絞痛的正確診斷率，減少誤診提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年8月—2018月6月十堰市人民醫院診治的心絞痛患者78例。納入標準：年齡20～70歲；有典型心絞痛癥狀；臨床資料與診斷資料完整；冠狀動脈造影示病變血管狹窄程度≥50%[4]。排除標準：明確心肌炎及長期服用洋地黃等藥物引起的心電圖異常改變者；臨床與診斷資料缺乏者；妊娠與哺乳期婦女；腦血管意外或伴有肢體癱瘓的腦癱患者；嚴重的肺臟疾病伴有肺功能不全患者；冠狀動脈旁路移植術后患者。研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者自愿簽署知情同意書。

1.2 心電圖檢查

所有患者都給予12導聯動態心電圖檢查，使用美國GE公司9130K型心電圖機。患者取仰臥位，放松身體，靜息狀態，心態平靜，確保心電圖基線呈現平穩狀態。參數指標：定標電壓1 mm=0.1 mV，增益10 mm/mV，紙速25 mm/s，采用肢體多導聯及胸導聯標準12導聯描記心電圖。

記錄的心電圖指標為ST-T壓低、T波倒置、ST-T壓低合并T波倒置情況。同時記錄QRS波持續時間[是指從Q波起點（無Q波者用R波起點）至S波終點（無S波者用R波終點）的時間]，均取12導聯中QRS波最寬的導聯中，連續測量3個心動周期，取平均值。

心電圖穩定型心絞痛判斷標準[4]：相鄰導聯心電圖出現ST段水平型或下斜型壓低＞0.1 mV；心電圖出現房室或束支傳導阻滯或室性；相鄰導聯出現T波低平、倒置。變異型心絞痛：在心電圖上出現合并一過性ST段抬高。

1.3 冠狀動脈造影檢查

所有患者在血管造影機下進行冠狀動脈造影檢查，穿刺右側橈動脈，在M型造影導絲指引下送入多功能造影管（日本Terumo公司TIG型），分別行左右冠狀動脈造影。記錄與觀察左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈主支血管病變，所有造影結果均至少由2位具有冠狀動脈介入治療資質的醫師進行判讀。冠狀動脈狹窄分級：Ⅲ級，管腔面積縮小＞50%～75%；Ⅳ級，管腔面積縮小＞75%～100%[6]。

1.4 統計學方法

數據分析采取SPSS 22.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（-±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以例或例（%）表示，比較用χ2檢驗；敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%；影響因素采用二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

在78例患者中，冠狀動脈造影診斷為穩定型心絞痛58例（穩定組），變異型心絞痛20例（變異組），兩組患者的性別構成、年齡、合并疾病、體重指數、心功能分級、狹窄分級等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。變異型心絞痛冠狀動脈造影顯示左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動脈狹窄（見圖1）。

表1 兩組一般資料比較

圖1 變異型心絞痛的冠狀動脈造影圖

2.2 兩組心電圖特征比較

兩組患者的ST-T壓低、T波倒置、ST-T壓低合并T波倒置比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心電圖特征比較 例（%）

2.3 兩組QRS波持續時間比較

穩定組QRS波持續時間為（108.22±14.59）ms，變異組QRS波持續時間為（115.39±10.28）ms，經t檢驗，差異有統計學意義（t=8.442，P=0.005），變異組高于穩定組。

2.4 診斷價值

78例患者中心電圖診斷變異型心絞痛的敏感性與特異性為95.0%（19/20）和93.1%（54/58）。見表3。

表3 心電圖鑒別診斷穩定型心絞痛與變異型心絞痛的敏感性與特異性 例

2.5 發生變異型心絞痛影響因素的二元Logistic回歸分析

以變異型心絞痛為因變量，以QRS波持續時間（≥110 ms=1，否=0）、T波倒置（是=1，否=0）、ST-T壓低合并T波倒置（是=1，否=0）為自變量，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示：QRS波持續時間[=1.983，95CI%：（1.142，3.992）]、T波倒置[=2.884，95CI%：（1.733，6.813）]、ST-T壓低合并T波倒置[=1.731，95CI%：（1.224，12.621）]是冠心病患者易發變異型心絞痛的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 發生變異型心絞痛的Logistic回歸分析參數

3 討論

12導聯動態心電圖具有無創、實時等特點，有利于指導掌握心臟電活動提示的各種生理或病理變化，對患者的臨床診斷和預后判斷具有重要價值[9]。本研究顯示變異組的ST-T壓低、T波倒置、ST-T壓低合并T波倒置等心電圖特征與穩定組有差異。心電圖ST段下移的機制為：變異型心絞痛的心肌有一定程度的缺血，使細胞內糖原的有氧分解受到限制，為了滿足心肌的能量需要，需要消耗大量的糖原儲備，增加了缺血部位心肌細胞的膜電位，胞外液大量K+被帶入細胞內，導致細胞內外K+的濃度差增大，從而使等電位線升高至0線以上，在導聯上表現為ST段降低[10]。T波低平或倒置的常見原因為自主神經機能失調與各種原因引起的心肌損害，而如果在缺血區域出現在心外膜下心肌層，可在心電圖出現倒置的T波[11]。

變異型心絞痛常發生于無冠狀動脈損傷或輕度血管狹窄的患者，典型的臨床表現為缺血常僅限于心內膜區域，隨后ST段抬高并持續2 min左右，回落期可見短暫T波深倒置[12]。特別是由于該病患者存在再灌注室性心律失常風險，進行動態心電圖檢測具有重要的價值。心電圖是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產生電活動變化的曲線圖形，某些特定QRS波形態如左束支傳導阻滯等是變異型心絞痛的危險信號，也有研究認為冠心病伴有QRS波持續時間延長的患者更容易發生冠心病，引起突發性的心臟性猝死[13]，但是具體的機制還有待明確。本研究顯示變異組的QRS波持續時間長于穩定組。從機制上分析，當發生變異型心絞痛時，心肌均勻性壞死后形成的透壁性瘢痕不能產生電活動而只能傳導電活動，特別是當壞死區域存在島狀存活心肌，可使得存活心肌的除極活動延遲，故也會因缺血而導致傳導緩慢，心肌發生局部傳導阻滯，繼而使心室電活動不同步，進而導致QRS波持續時間延長[14]。

心絞痛是由冠狀動脈供血不足導致心肌缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，變異型心絞痛常出現典型的心電圖變化，也易發生室性心律失常。該病的致病機制主要是冠狀動脈痙攣引起冠狀動脈血管收縮，進而導致動脈內腔狹窄。不過該病發作為一過性、持續時間短，通常不能由運動誘發，且不可預測，在確診上較為困難[15]。本研究顯示12導聯動態心電圖診斷穩定型心絞痛與變異型心絞痛的敏感性與特異性高；Logistic逐步回歸分析顯示存在QRS波持續時間、T波倒置、ST-T壓低合并T波倒置是冠心病患者易發變異型心絞痛的影響因素。動態心電圖常于心絞痛發作前可見到周期性、無癥狀性ST段異常，并有時間分布規律。并且動態心電圖是能夠24 h診斷患者心臟活動的診斷方法，能夠全天候的記錄下患者的心臟心電信號[16]。特別是50%的變異型心絞痛患者出現高聳對稱的T波，持續數分鐘后逐步回落，部分患者可出現TQ段斜率上升、T波深倒置、ST段抬高的電交替。當前也有研究顯示QRS波持續時間延長能提示心肌缺血的存在，并與冠狀動脈病變支數相關，可用于預測心肌慢性缺血的發生。不過心電圖出現持續性或者動態性的ST-T改變，是以往診斷變異型心絞痛的依據，很多冠狀動脈以外的心臟疾病均可以引起類似心電圖的改變。同時穩定型心絞痛與變異型心絞痛作為一種多因素綜合作用導致的疾病，其診斷應充分考慮各因素所占的權重，以提高診斷的正確性[17]。本研究為臨床研究，患者例數有限，動態心電圖的特征性改變還比較多，因此本研究結論尚有局限性，將在下一步研究中進行深入分析。

綜上所述，動態心電圖診斷穩定型心絞痛與變異型心絞痛患者具有很好的敏感性與特異性，可作為冠狀動脈造影的補充檢查手段。