氨甲環酸結合術后引流管臨時夾閉對減少肘關節僵硬松解術出血的有效性分析

楊佳瑞 王志猛 喬瑞 楊琨 李樹灝 樊偉 王曉龍 衡立松 朱養均 張堃

肘關節是一個高度匹配的鉸鏈式關節，肘關節創傷或骨折后易形成異位骨化、瘢痕粘連及攣縮［1］，行手術治療后約12%的病人最終發展為肘關節僵硬［2_3］。對于肘部持續喪失活動能力且保守治療無效的肘關節僵硬病人多需要行開放性手術松解，但松解術后仍可再次出現部分肘關節功能丟失，復發率為10%～24%［4_5］。肘關節松解術大范圍切除攣縮組織、瘢痕及異位骨化，導致創面出血較多；而松解術后關節腔及其周圍出血會影響肘關節功能恢復或增加再次肘關節僵硬的風險［6_7］。因此，如何減少出血及關節腔積血和血腫是肘關節松解術的重點。氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）是一種抗纖維蛋白溶解藥物（合成賴氨酸類似物），可有效減少術后的失血量［8］。其次，臨時夾閉使關節腔為相對封閉的高壓力空間，減少關節腔積血，同時壓迫組織、促進凝血，從而減少出血［9］。但通過對文獻回顧，筆者發現TXA在肘關節松解術中應用的研究極少，更少有作出局部應用結合引流管夾閉的相關研究。故本文旨在研究和評估TXA結合臨時引流管夾閉是否可減少肘關節松解術出血量及獲得更好的肘關節功能預后。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①年齡＞18歲，骨骼發育成熟的病人；②診斷為肘關節僵硬的病人，并按Morrey肘部僵硬標準分級；③術前無凝血功能障礙，血紅蛋白（Hb）無異常；④X線片顯示肘關節間隙存在；⑤異位骨化已成熟。

排除標準：①嚴重腦部、心臟、肝腎功能異常，不能耐受手術；②合并同側上肢感染、骨質疏松、骨腫瘤或影響上肢活動的其他疾病；③有TXA使用禁忌證；④曾接受過肘關節松解術；⑤肘關節存在畸形，需截骨矯形病人；⑥拒絕接受試驗或手術的病人；⑦中樞神經系統損傷造成的肘關節僵硬。

二、一般資料

選擇2016年3月至2019月3月于西安交通大學醫學院附屬紅會醫院行肘關節松解術的65例病人作為研究對象，男36例，女30例。按照隨機數字表法將其分為靜脈組（TXA靜脈滴注聯合引流管夾閉4 h）23例、關節腔組（TXA關節腔注射聯合引流管夾閉4 h）22例、對照組（等量生理鹽水關節腔注射及靜脈滴注聯合引流管夾閉4 h）20例。其中靜脈組男15例，女8例，年齡為（40.04±10.84）歲；關節腔組男12例，女10例，年齡為（40.50±11.02）歲；對照組男11例，女9例，年齡為（40.90±10.97）歲。三組病人的性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、美國麻醉醫師協會（America Society of Anesthesiolo_gists，ASA）分級、手術側別、凝血指標、Hb及紅細胞壓積（Hct）水平比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05，見表1、2）。本研究得到西安交通大學醫學院附屬紅會醫院倫理委員會批準，所有病人均自愿簽署知情同意書。

三、手術方法

臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉后取仰臥位，常規消毒，上氣囊止血帶。根據術前X線片及CT檢查結果，根據異位骨化及骨贅形成位置、第一次手術切口位置（因肘關節創傷或骨折曾行手術治療的病人）、是否存在尺神經癥狀，來選取內側入路、外側入路、內外側聯合入路或后正中手術入路，術中入路注意保護神經，去除增生骨贅、夾擠的滑膜、異位骨化、游離體，根據具體情況和手術需要成形冠突尖、冠突窩、橈骨頭窩，成形鷹嘴尖、鷹嘴窩，松解關節囊。松解肘關節見伸屈活動至正常范圍，必要時行尺神經前置。肘關節穩定性欠佳病人行可調式外固定架固定。

表1 三組病人術前基線資料比較

表2 三組病人術前D-二聚體、Hb、Hct比較（±s）

表2 三組病人術前D-二聚體、Hb、Hct比較（±s）

組別靜脈組關節腔組對照組F值P值例數23 22 20--D-二聚體（mg/L）0.77±0.43 0.78±0.43 0.83±0.42 0.123 0.884 Hb（g/L）124.1±11.2 122.0±20.2 124.6±11.5 0.180 0.982 Hct（%）0.39±0.07 0.37±0.07 0.36±0.08 0.786 0.460

關節腔組，制備含有TXA 1.0 g的100 mL溶液，松止血帶前，檢查有無活動性出血并使用電凝止血，在關節腔內塞入浸有TXA溶液的紗布墊，加壓包扎5 min后，取出紗布，關閉傷口，放置引流管，將TXA溶液順引流管灌入關節腔，直到觀察到回流后夾閉引流管。靜脈組在松止血帶前5～15 min給予總量1 g TXA靜脈滴注，對照組給予100 mL生理鹽水關節腔灌注及等量生理鹽水靜脈滴注，術后引流管均臨時夾閉4 h。

四、觀察指標

記錄術中止血帶使用時間、隱性失血量、總失血量、輸血人數、術后第1天Hb、術后第3天Hb。記錄術后24 h引流量、總引流血量（待引流量＜30 mL時拔除引流管）。圍術期失血量計算：①首先通過Nadler方程［10］計算術前血容量，再根據Gross方程式［11］計算總失血量，總失血量＝術前血容量×（術前紅細胞壓積－術后第1天紅細胞壓積）。②隱性失血量＝總失血量+輸血量-術后引流量-術中出血量，術中失血量＝吸引器瓶中的液體總量-術中沖洗液體量+紗布凈增加重量。記錄術后24 h D-二聚體水平。

記錄病人術后切口紅腫滲出、切口內血腫。

記錄術后1、2、3 d VAS評分；術后2周、術后1、3、6、12個月門診復查時行Mayo肘關節功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）［12］；術后1、3、6、12個月復查時記錄肘關節屈伸、旋轉活動度。

五、統計學分析

應用SPSS 22.0統計軟件（IBM公司，美國）分析數據，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，若進一步兩兩比較，則采用SNK_q檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、三組病人術后凝血指標和失血量比較

三組病人止血帶使用時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。三組術后24 h引流量、總引流量、隱性失血量和總失血量比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05），但靜脈組與關節腔組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第1天三組Hb均達到最低值，組間比較差異均有統計學意義（P均＜0.05），而三組間術后第3天Hb的差異無統計學意義（P均＞0.05）。三組術后24 h D-二聚體比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組病人均未接受異體輸血。見表3、4。

二、三組病人術后VAS評分及切口并發癥發生率比較

三組病人術后第1、2、3天VAS評分比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表5）。傷口紅腫滲出發生率及傷口殘余血腫發生率比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表5）。

表3 三組病人止血帶使用時間、術后24 h引流量、總引流量、隱性失血量、總失血量比較（±s）

表3 三組病人止血帶使用時間、術后24 h引流量、總引流量、隱性失血量、總失血量比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

總失血量（mL）301.7±56.7*325.7±46.7*416.5±100.0 15.523＜0.001組別靜脈組關節腔組對照組χ2（F）值P值例數23 22 20--止血帶使用時間（＜90/＞90 min，例）17/6 20/2 15/5 2.481 0.289術后24 h引流量（mL）99.5±36.8*95.9±32.4*147.5±57.8 9.220＜0.001總引流量（mL）210.8±51.8*201.3±49.8*241.5±50.8 3.525 0.035隱性失血量（mL）149.5±43.4*156.1±56.7*223.0±97.3 7.366 0.001

表4 三組病人術后Hb、24 h D-二聚體比較（±s）

表4 三組病人術后Hb、24 h D-二聚體比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

術后24 h D-二聚體（mg/L）4.08±1.41*4.45±1.28*5.48±1.14 6.613 0.020組別例數靜脈組關節腔組對照組F值P值23 22 20--Hb（g/L）第1天118.1±10.1*117.8±10.1*109.9±10.4 4.294 0.018第3天120.2±9.6 119.3±8.6 113.8±9.6 2.835 0.066

三、三組病人術后肘關節功能評分比較

三組病人術后2周、1個月、3個月MEPS評分比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表6）。三組術后1個月、3個月肘關節屈伸、旋轉活動度比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05），而術后6個月、1年肘關節屈伸、旋轉活動度的差異均無統計學意義（P均＞0.05，表7）。

討 論

肘關節松解術需充分切除異位骨化、骨贅、瘢痕、攣縮組織才能取得理想效果。切口、暴露面積及清理范圍的增大使術中、術后失血量增加，而止血帶的使用及手術時間較長導致纖溶亢進后纖維蛋白溶解過度，也是術后出血的一個重要原因［13］。創傷后肘關節僵硬的主要原因有制動時間過長、關節周圍異位骨化、肘關節囊及軟組織攣縮，而異位骨化同樣也是松解術后肘關節僵硬復發的重要因素［14］，術后關節腔殘余積血及血腫中間充質干細胞受到局部成骨因子的刺激，分化為成骨細胞是異位骨化發生的最可能機制之一［15_16］。因此，控制關節腔及周圍出血和殘余血腫是開放性關節松解術預防肘關節僵硬復發的關鍵。TXA作為賴氨酸類似物，通過競爭性抑制作用，削弱纖溶酶原和組織纖溶酶原激活劑的結合，導致活性纖溶酶減少，使得纖溶蛋白不被降解，從而達到抗纖溶作用和止血效果，同時TXA促進纖維蛋白凝塊中的膠原合成，增加穩定性，輔助止血效果［17_19］。雖然目前TXA使用方法眾多，但最佳給藥途徑尚無統一意見［20］。因此，本研究將最常用的局部和靜脈應用TXA作為研究方法。Benoni等［21］研究發現在給予TXA靜脈滴注后5～15 min血藥濃度達峰值，因此本研究靜脈組將給藥時間定于松止血帶前5～15 min。有前瞻性隊列研究［22_24］發現局部應用1～3 g TXA可有效降低術后出血量，我們參考相關文獻［12，25］進一步縮小研究范圍后，將兩個試驗組給藥劑量均定為1 g。Shen等［9］報告引流管臨時夾閉4 h可讓局部使用TXA的血藥濃度維持在較高水平，因此本研究采取此方案。

表5 三組病人術后VAS評分及切口并發癥發生率比較

表6 三組病人術后MEPS評分比較（±s，分）

表6 三組病人術后MEPS評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別靜脈組關節腔組對照組F值P值例數23 22 20--2周84.5±13.3*85.2±10.0*74.7±12.6 5.395 0.007 1個月88.0±8.6*89.3±5.1*80.2±9.2 8.097 0.001 3個月88.3±7.1*89.9±4.4*84.1±7.8 4.277 0.018 6個月91.1±3.6 91.7±3.3 89.8±4.2 1.493 0.233 1年92.0±3.2 92.7±3.1 91.5±3.9 0.665 0.581

表7 三組病人術后肘關節屈伸、旋轉活動度比較（x±s，°）

一、TXA結合術后引流管夾閉減少圍術期失血及降低纖溶亢進的有效性

本研究顯示，對照組第1、3天Hb均低于其余兩組，但三組術后第3天Hb比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能與病人恢復蛋白攝入［26］及肝臟加速合成血蛋白代償有關。本研究對照組術后24 h引流量、總引流量均高于其余兩組，且差異均有統計學意義（P均＜0.05），關節腔組和靜脈組與對照組相比，減少約50 mL，且關節腔組最少，側面提示了TXA的應用使術后出血量減少，且可使拔除引流管時間提前。筆者認為其原因是TXA結合引流管臨時夾閉使關節腔壓力增高的同時又保持了較高的血藥濃度水平。本研究中靜脈組和關節腔組較對照組隱性失血量、總失血量明顯減少，可以有效減少肘關節松解術圍術期出血100 mL（25%）左右，與對照組比較差異均有統計學意義（P均＜0.05），證實了TXA在減少術后失血中起著重要作用。三組術后24 h D-二聚體值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且對照組術后24 h的D-二聚體水平高于其他兩組，提示TXA的應用對早期纖溶亢進有一定抑制作用，減少了纖維蛋白的溶解。

二、TXA結合術后引流管夾閉對術后肘關節功能的影響

肘關節松解術的目的是盡可能改善、恢復肘關節功能，而術后功能鍛煉是預防功能丟失的基礎，因此其術后功能鍛煉的重要性不小于手術本身，而術后腫脹、疼痛及引流管限制使多數病人不能積極配合功能鍛煉，導致術后功能丟失或肘關節僵硬復發。Karaaslan等［27］和Laoruengthana等［28］研究分別發現，靜脈滴注TXA或關節腔局部應用TXA均可以減少病人術后關節周圍腫脹、疼痛。在本研究中，我們發現靜脈組、關節腔組早期MEPS及VAS評分優于對照組，差異均有統計學意義（P均＜0.05），且術后1、3個月MEPS評分及肘關節屈伸、旋轉活動度均優于對照組，差異均有統計學差異（P均＜0.05），而靜脈組、關節腔組術后6個月、1年MEPS評分及肘關節屈伸、旋轉活動度雖然優于對照組，但三組比較差異無統計學意義（P＞0.05），我們分析原因可能由于TXA的使用降低了關節腔內出血，使活動性出血時間縮短，而引流量減少可以盡早拔除引流管，使病人能盡早開始功能鍛煉，進而獲得更好的早期功能康復。其次，當出血增加和引流不徹底時，關節腔周圍易形成血腫，血腫機化后形成大量瘢痕組織從而直接導致肘關節功能的丟失。同時，血腫及瘢痕形成會造成病人術后疼痛［6_7］，導致病人功能鍛煉積極性降低，間接影響術后肘關節功能。部分病人術后1個月肘關節功能丟失較多時，會選擇去康復理療科等被動功能鍛煉，增加了病人的經濟負擔及痛苦。因此，術后1、3個月早期肘關節功能良好可提高病人康復體驗及滿意度。三組遠期肘關節功能的差異無統計學意義，可能與樣本量較小有關。本研究中，靜脈組和關節腔組術后血腫發生率均少于對照組（P＜0.05），說明TXA減少引流量及出血從而減少殘余血腫的形成，這與Habbab等［29］報告的結果一致。另外，本研究發現靜脈組和關節腔組術后傷口紅腫滲出發生率均低于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。可能與TXA可抑制血管炎性及變態反應活性肽產生，同時通過改變纖溶酶活性而在促炎基因表達中也有一定的作用，因此具有潛在的抗變態反應、減少滲出及炎癥介質釋放有關［30_32］。

綜上所述，TXA結合引流管夾閉在肘關節松解手術病人圍術期應用是合理且有效的。無論是松止血帶前靜脈給藥或關節腔局部注射均能有效降低術后引流量、隱性失血量及總失血量。減少疼痛、紅腫滲出、纖溶亢進，提高病人術后舒適度，術后早期功能鍛煉配合度高，獲得更好的早期肘關節功能，但遠期肘關節功能并無差異性。

三、不足與展望

本文雖采用隨機對照試驗的研究方法，但由于樣本量較少且肘關節松解術清理范圍個體差異性較大，可能對結果產生一定的影響。本研究術后引流量、失血量與國內外其他相關研究具有差異性，可能與包扎方式、止血帶壓力及時間設置有關，進而可能對觀察研究方案的有效性產生一定影響。本研究中，未將關節腔壓力導致的出血量減少進行單獨的對照研究，今后會進一步完善。因此，對于肘關節松解術的圍手術期出血應予以足夠的重視，我們在之后的研究中應納入更多的樣本量，并將松解術范圍進一步具體劃分以減少個體差異性。