頸椎管內腫瘤術后階段性體位管理的應用效果

宋麗萍，王晶，范玲

（中國醫科大學附屬盛京醫院 1.第一神經外科；2.膽道血管結直腸疝外科；3.護理部，沈陽 110004）

頸椎管內腫瘤是指發生于頸椎管內，包括脊髓、脊神經根、脊膜及周圍組織的原發性和繼發性腫瘤，是神經外科中脊柱-脊髓專業最常見的疾病之一［1］。目前，手術是頸椎管內腫瘤最有效的治療方法。但手術破壞了頸椎的完整性，存在術后脊柱失穩的可能［2］，術后擺放患者體位時如有肩頸部牽拉或協助患者轉換體位時由于頸部扭擰出現脊髓機械性牽拉或壓迫時可造成相應并發癥，進而影響患者術后恢復。已有研究［3］顯示，神經外科手術技術不斷成熟發展，但是體位相關并發癥的發生率并未明顯下降。因此，臨床上頸椎管內腫瘤術后體位安全性和有效性越來越受到重視。

體位擺放是臨床護士必須了解和掌握的操作技能，正確的體位擺放是保障頸椎管內腫瘤術后患者恢復的關鍵因素，既要讓患者感到舒適，又要保障術后頸椎生理曲度，防止并發癥的發生。研究［4-5］顯示，多數護理人員缺乏循證護理意識，術后體位風險損傷控制多依賴個人經驗及醫院護理常規，且受到擺放者技術水平影響。階段性體位管理是根據患者不同時期的病情特點，階段式實施針對性的體位護理措施，以減少患者不適體驗，提高患者舒適度，促進患者康復。本研究通過循證檢索、院內修訂等環節制定階段性體位管理流程，在頸椎管內腫瘤術后患者中應用取得顯著效果，現報道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取2019年6月至12月中國醫科大學附屬盛京醫院神經外科收治的頸椎管內腫瘤手術患者作為研究對象。納入標準：（1）患者術前心肺功能正常，麻醉方式均為單腔氣管插管全身麻醉；（2）患者術后神智清醒，病情平穩，能夠有效溝通。排除標準：（1）轉移性頸椎腫瘤；（2）術前已存在嚴重頸椎畸形、明顯血管神經壓迫癥狀；（3）合并其他惡性腫瘤、晚期慢性疾病、嚴重腦損傷等；（4）術后使用止痛泵或規律口服止痛藥物；（5）頸肩部及周身不適；（6）體質量指數≥30 kg/m2［6］。共納入患者80例，其中男57例，女23例；年齡39～66歲；腫瘤部位，C0～C13例，C1～C25例，C2～C313例，C3～C426例，C4～C522例，C5～C611例；手 術方式，經頸后正中入路36例，頸后外側入路33例，前后聯合入路11例。采用隨機數表法均分為研究組和對照組。2組患者性別、年齡、身高、體質量、腫瘤部位、術式等比較差異無統計學意義（均P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

所有患者均由同一治療組收治并進行手術，手術醫生均為工作10年以上、副高級以上職稱神經脊柱外科專家。

1.2 護理方法

1.2.1 研究組：實施階段性體位管理。

1.2.1.1 成立體位管理小組 小組由2名醫生、1名護士長、2名護士長助理、1名康復治療師、9名責任護士組成。醫生負責制定診療方案和評估病情，護士長負責實施過程質量控制，護士長助理負責干預方案培訓、流程管理與工作指引，康復治療師負責患者相關功能訓練，責任護士負責實施具體干預措施。

1.2.1.2 整理歸納體位相關并發癥的循證依據 針對頸椎管內腫瘤術后體位管理過程中出現的并發癥提出臨床問題，廣泛查閱文獻收集循證依據。

1.2.1.3 編制術后體位管理記錄表 組織全體組員根據頸椎管內腫瘤術后體位管理內容，結合各自治療和護理頸椎管內腫瘤術后早期出現并發癥的經驗，進行專業知識與臨床經驗交流，進而制定統一規范的體位護理流程。并反復討論、修改，試用、修訂后最終編制出頸椎管內腫瘤術后體位管理記錄表，內容包括評估、宣教、護理措施和注意事項4部分。

1.2.1.4 階段性體位管理具體過程（1）患者麻醉清醒后返回病房，首先協助患者取去枕平臥位，觀察生命體征30 min，如果生命體征平穩，協助患者于肩下墊軟枕。本組采用可調節氣墊枕代替普通枕頭，取頭部抬高10～15°改良半低臥位［7-8］，同時避免患者身體下滑；（2）術后6～72 h臥床階段采取平臥位，根據頸椎管內腫瘤術后體位管理記錄表進行護理評估，如果表內各項指標正常，則認為患者處于適宜體位；如有指標異常則通過氣墊枕進行頸椎曲度調整，降低頸椎負荷使各項指標恢復至正常狀態；（3）采取軸線翻身法進行床上活動，保證翻身時頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線；翻身后如果出現評價指標異常，則通過調節氣墊枕高度進行患者局部體位微調；（4）詢問患者感受，通過調節氣墊枕高度進行患者局部體位微調或重新體位擺放。

1.2.2 對照組：實施常規體位護理。（1）術后6 h采用去枕平臥位，保持頸椎平直狀態；（2）術后6～72 h臥床階段采取平臥位；（3）采取軸線翻身法進行床上活動，保證翻身時頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線。

1.2.3 評價指標：（1）舒適狀況，美國舒適護理專家KOLCABA［9］編制的舒適狀況量表（general conmfort qusetionnari，GCQ）包含28個條目（生理維度5項、心理維度10項、環境維度7項、社會維度6項），Cronbach’s α為0.96，具有良好的內部一致性。朱麗霞等［10］將GCQ量表進行了漢化，漢化后的中文量表內容效度為0.86、總Cronbach’s α為0.92，具有較好的信度。本研究采用此量表進行患者舒適狀況評估。量表采用4級評分法，1分，非常不同意；4分，非常同意。反項題則與之相反，量表最低分數為30分，最高分為120分，分數越高說明舒適度越高，≤60分為低度舒適，＞60～90分為中度舒適，＞90分為高度舒適。（2）疼痛情況，應用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）對患者頸肩及周身疼痛進行評估。VAS評分為0～10分，0分為無痛；10分為難以忍受的最劇烈疼痛。分數越高疼痛越重。

1.3 資料收集方法

由經過統一培訓的體位管理小組的責任護士收集數據，內容包括：（1）術后舒適度情況，術后72 h后離床活動時進行舒適度測評；（2）術后疼痛：手術當日、術后第1天、第2天、第3天早晚各進行1次頸肩及周身疼痛情況評估，并記錄其平均值；（3）記錄術后出現不良反應（軸性癥狀、手足麻木、吞咽困難、脊髓損傷等）及使用止痛藥的患者人數。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 2組患者術后舒適度比較

結果顯示，研究組舒適度評分高于對照組（P＜0.05）。各維度評分結果顯示，研究組生理、心理、社會文化評分均高于對照組（均P＜ 0.05）；而環境評分2組比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 2組患者術后舒適度及各維度評分比較（）

表2 2組患者術后舒適度及各維度評分比較（）

2.2 2組患者術后疼痛情況比較

結果顯示，隨時間進展2組患者疼痛均呈下降趨勢，研究組疼痛緩解程度優于對照組［Mauchly“球對 球”檢 驗，ω=0.821，P=0.01，進 行Greenhouse-Geisser校正F界值，對于時間與分組交互項上，呈現出顯著性（F=5.331，P=0.02）］。組間比較來看研究組疼痛改善優于對照組（F=8.962，P=0.04），見表3。

表3 2組患者術后疼痛評分比較（）

表3 2組患者術后疼痛評分比較（）

2.3 2組患者術后體位相關并發癥及使用止痛藥情況比較

結果顯示，研究組并發癥發生率以及止痛藥使用率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 2組患者術后體位相關并發癥及止痛藥使用情況比較 ［n（%）］

3 討論

目前，頸椎管內腫瘤患者術后早期仍采取全身麻醉術后6 h去枕平臥位，臥床期間平臥位的體位護理措施。有研究［11-12］顯示，全身麻醉患者術后早期發生低氧血癥概率較高，并且與意識障礙和系統功能紊亂存在一定關聯。階段性體位管理過程中，護理人員觀察術后患者生命體征30 min可對麻醉清醒程度做出判斷，充分預防和及時處理與麻醉相關的不良反應，隨身體恢復逐漸增加臥位高度，使患者在體位調整上有緩沖過程。頸椎管內腫瘤手術切口較大，骨結構、軟組織破環嚴重，無論是頸椎穩定性還是生理曲度均受到較大影響，手術切除腫瘤的同時一定程度上也使患者處于應激狀態。階段性體位管理是有針對性地關注和解決與術后體位相關的不良反應或神經系統癥狀，改善頸部肌肉緊張，促進局部血液循環，增加患者術后早期活動的安全感，由此獲得良好的行為體驗，為康復鍛煉打下基礎。本研究結果顯示，研究組術后72 h舒適度評分高于對照組（P＜ 0.05）；生理、心理、社會文化評分亦均高于對照組（均P＜ 0.05），表明階段性體位管理有利于改善患者術后舒適度。

本研究結果顯示，隨時間進展2組患者疼痛均呈下降趨勢，研究組疼痛改善優于對照組（P＜0.05），術后止痛藥使用率低于對照組（P＜ 0.05）。術后疼痛是機體面對組織損傷、修復過程中產生的復雜生理、心理反應［13］，常與疾病發生、發展和轉歸聯系密切。疼痛常為非特征性臨床表現之一，護士在術后護理過程中容易對疼痛的部位和強度給予更多關注，而相對忽略疼痛的性質、發生的原因，在一定程度上增加了對藥物鎮痛的依賴。基于頸椎的解剖學特點，去枕平臥位時患者枕部處于最低位，此時頭頸部懸空狀態，可使頸椎代償成為受壓支點，長時間維持這種被動體位，頸椎酸痛感隨之增加，加重術后疼痛。本研究組患者結合頸椎管內腫瘤圍術期具體情況，制定6 h內頭部抬高10～15°改良半低臥位［14］，6～72 h平臥位隨患者狀態動態調整體位，身體各部位均勻受力，關節可自然伸展屈曲，患者身心放松，從而減輕術后疼痛。另外，通過實施階段性體位管理流程，規范了術后疼痛評估，對疼痛的動態變化和個體差異給予更多關注，促進術后疼痛管理質量提高。

頸椎管內腫瘤患者術后頸椎存在失穩狀態，極易造成患者術后發生頸部不適。護理人員應重視術后體位管理，精細化調整體位，避免頭頸部過度旋轉或頸椎曲度異常等情況發生，發揮頸椎外源性穩定的平衡協調作用，維持術后頸椎的靈活性和穩定性。結果顯示，研究組術后與體位相關并發癥發生率顯著低于對照組（P＜ 0.05），說明階段性體位管理安全、科學，可充分調整患者不當體位，有效恢復患者頸椎曲度，降低了因體位不當導致的術后神經癥狀加重的可能性。

綜上所述，階段性體位管理是基于術后早期恢復規律實施的護理干預，它根據患者個性化需求采用針對性的體位護理措施，能更好地預防和避免術后體位相關并發癥，有效改善了頸椎管內腫瘤患者術后早期疼痛問題，增加術后舒適度，值得臨床上推廣應用。但本研究樣本量較少，未來還需擴大研究范圍并持續改進和完善階段性體位管理細節，以便為臨床提供更加可靠的證據。