老年患者泌尿系統感染病原菌構成與耐藥情況分析

姜燕燕，褚云卓

（中國醫科大學附屬第一醫院檢驗科，沈陽 110001）

泌尿系統感染是老年人常見的感染性疾病之一，發病率僅次于肺炎，主要包括無癥狀菌尿和有癥狀性尿路感染［1］。我國泌尿系統感染約占院內感染的20.8%～31.7%［2］。隨著年齡增長，泌尿系統感染發病率逐漸升高，嚴重者還會出現敗血癥、多器官功能衰竭等不良后果［3］，嚴重影響老年人的身體健康和生活質量。現階段，濫用廣譜抗生素導致耐藥病原菌快速發展，二重感染情況日益嚴重，此外，老年患者泌尿系統病理生理的特殊性進一步增加了臨床治療的難度［4］。因此，了解老年人泌尿系統感染病原學特點，監測其耐藥情況，對臨床醫師準確診斷和精確治療具有重要意義［5］。本研究擬分析我院老年患者尿標本中的病原菌分布及耐藥率，旨在為臨床合理使用抗生素提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

采集2017年1月至2019年12月我院65歲以上泌尿系統感染患者的清潔中段尿標本，分離菌株，同一患者分離的相同菌株按第1株計算。

1.2 方法

1.2.1 菌株分離和鑒定：參照《尿路感染臨床微生物實驗室診斷》［6］，分離后的菌株應用法國生物梅里埃VITEK-2全自動細菌鑒定/藥敏分析系統進行菌種鑒定和藥敏試驗，判定標準依照美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）2019版標準。

真菌藥敏采用ATB FUNGUS3真菌藥敏試劑條，肉眼觀察試驗孔與生長對照孔，判讀對應的最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）值，按照CLSI M60的臨床折點進行判讀，無臨床折點的按照CLSI M59的流行病學界值進行判讀。

1.2.2 質控菌株選擇：選用大腸埃希菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）和白色念珠菌（ATCC90028）。

1.3 統計學分析

病原菌分布及耐藥情況采用WHONET5.6軟件進行分析。

2 結果

2.1 病原菌分布和構成

從泌尿系統感染的老年患者清潔中段尿標本中共分離出病原菌2 420株，其中，革蘭氏陰性桿菌1 478株（61.1%），革蘭氏陽性球菌714株（29.5%），真菌株228株（9.4%），病原菌分布情況見表1。

表1 泌尿系統感染老年患者病原菌分布和構成情況Tab.1 Distribution of the urine culture positive pathogen in elderly patients

2.2 病原菌科室分布

分離出的病原菌在全院各科室均有分布，以泌尿外科（24.1%）最多，其次為神經內科（11.7%）、重癥醫學科（11.1%）、老年心內科（9.7%）等。

2.3 大腸埃希菌的耐藥情況

大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率較低，約在5%以下；對喹諾酮類抗生素耐藥率較高，約為70%；產超廣譜β-內酰胺酶（extra-spectrum β-lactamase，ESBL）的菌株呈逐年上升趨勢。對其他抗生素的耐藥情況見表2。

表2 2017年至2019年尿路感染大腸埃希菌耐藥情況比較Tab.2 The drug resistance of Escherichia coli to antimicrobial agents between 2017 and 2019

2.4 屎腸球菌的耐藥情況

屎腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素耐藥率較低，幾乎均為敏感株；對青霉素、紅霉素、氨芐西林、環丙沙星及左氧氟沙星等抗生素耐藥率較高（＞90.0%），見表3。

表3 2017年至2019年尿路感染屎腸球菌耐藥情況比較Tab.3 The drug resistance of Enterococcus faecium to antimicrobial agents between 2017 and 2019

2.5 假絲酵母菌屬對抗真菌藥的耐藥情況

白色假絲酵母菌對抗真菌藥物耐藥率較低，敏感率可達90%以上；熱帶假絲酵母菌對唑類抗真菌藥的耐藥率較高，約為30%左右；光滑假絲酵母菌對兩性霉素及伊曲康唑較敏感（100%）。具體耐藥情況見表4。

表4 假絲酵母菌屬耐藥情況Tab.4 The drug resistance of fungi to antimicrobial agents between 2017 and 2019

3 討論

在65歲以上患者的感染性疾病中，泌尿系統感染所致住院率和死亡率分別為15.5%和6.2%［1］。隨著年齡增加，患病風險進一步增加，主要與住院率和尿路插管增加、免疫功能減退、糖尿病等危險因素有關［5］。老年人感染后癥狀不典型，常常表現為無癥狀菌尿，給診斷帶來一定的挑戰［7］。加之廣譜抗生素的過度使用，病原菌耐藥率不斷增高，泌尿系統感染常表現為難治、遷延、易復發等特點［3］。因此，全面了解掌握老年人泌尿系統感染的病原學特點有助于明確診斷，精準治療，合理使用抗生素，減少耐藥菌的產生。

本研究從2017年1月至2019年12月我院65歲以上泌尿系統感染患者的清潔中段尿標本共分離出泌尿系統感染病原菌2 420株，其中革蘭氏陰性桿菌1 478株（61.1%），革蘭氏陽性球菌714株（29.5%），真菌228株（9.4%），病原菌構成比例與相關文獻［8-9］報道一致。革蘭氏陰性桿菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，分別占24.4%、8.9%。革蘭氏陽性球菌以屎腸球菌和糞腸球菌為主，分別占15.7%、5.7%。真菌以白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌為主，分別占3.3%、2.8%。

泌尿系統感染在我院各科室均有發生，以泌尿外科最多，占24.1%，其次為神經內科（11.7%）、重癥醫學科（11.1%）、老年心內科（9.7%）等。泌尿外科病原菌分離率高可能與標本的送檢率高有關，提示泌尿外科手術前需要排除泌尿系統感染的風險，術后也要預防相關并發癥，而中段尿培養是對尿路感染病原菌進行鑒別診斷的重要途徑［10］。

藥敏試驗結果顯示，我院2017年至2019年分離的大腸埃希菌中產ESBL的菌株所占比例較高，均在56%以上，且呈逐年上升的趨勢，與國內文獻［11］報道類似。產ESBL的菌株對青霉素類、頭孢菌素類及單環內酰胺類抗菌素耐藥［12］，繼而顯著提升了常見革蘭氏陰性桿菌的耐藥性，不斷增多的ESBL菌株應引起臨床醫生及感控人員的重視。研究［7］顯示，β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑合劑等廣譜抗生素的使用能夠增加產ESBL菌株風險。因此，臨床醫生應針對病原菌藥敏結果，合理使用抗生素。本研究中，大腸埃希菌對頭孢替坦、美羅培南、亞胺培南、呋喃妥因、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低，因此，對于產ESBL的大腸埃希菌建議臨床應用上述藥物進行治療，但由于氨基糖苷類抗菌藥物具有耳、腎毒性，且在人體內的分布并不理想，相關專家共識建議臨床上氨基糖苷類抗菌藥物僅作為產ESBL重癥感染患者治療的聯合用藥［12］。呋喃妥因具有較高的敏感性，有研究［13］顯示在老年男性患者中臨床治愈率可達77%，所以，呋喃妥因對于非復雜性尿路感染是一個很好的選擇，但其組織和血清分布濃度較低，僅適用于無上尿路感染的膀胱炎患者。雖然碳青霉烯類抗生素敏感性較高，但應嚴格遵照其應用指征，指南建議僅在具有產ESBL細菌耐藥危險因素的復雜性尿路感染、繼發重癥膿毒癥或膿毒性休克的患者可直接選用碳青霉烯類抗生素［12］。

腸球菌是僅次于大腸埃希菌的泌尿系統常見病原菌［14-15］。本研究主要對屎腸球菌的藥敏情況進行分析，發現屎腸球菌對奎奴普丁/達福普汀和四環素的耐藥率較低，未發現對利奈唑胺耐藥菌株，萬古霉素的耐藥率也顯著低于文獻［11］報道的1.8%，平均每年僅分離1株萬古霉素耐藥菌株，表明泌尿系統感染的腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺仍然保持高度活性，仍可作為治療腸球菌感染的首選藥物。但仍要警惕萬古霉素耐藥的腸球菌（vancomycinresistant Enterococcus，VRE）的出現，做好院內感染控制，盡量減少導尿管插管等泌尿系統器械操作，防止VRE菌株的出現或暴發流行。

由于臨床上治療真菌的藥物種類有限，隨著真菌耐藥率的逐漸增高，抗真菌治療成為醫院面臨的新挑戰。本研究對4種抗真菌藥物的藥敏結果進行分析，結果顯示，白色假絲酵母菌菌株對抗真菌藥物均較敏感，光滑假絲酵母菌對伊曲康唑未出現耐藥，可能與本研究參照2018年更新的CLSI M60和CLSI M59指南進行結果判讀有關；而熱帶假絲酵母菌的耐藥率比例較高，可能與老年患者尿路插管等侵入性操作有關。臨床上應根據分離到的真菌的藥敏結果選擇合適的藥物進行治療。