阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者手術(shù)麻醉困難氣道的預(yù)測(cè)

文/朱建平

OSAHS的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopneasyndrome, OSAHS)嚴(yán)重的睡眠呼吸障礙癥，可引起全身多器官功能障礙，嚴(yán)重的會(huì)危及人類的生命。改進(jìn)后的腭咽成形術(shù)是目前主要的手術(shù)方法。

對(duì)于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者，手術(shù)麻醉的難點(diǎn)不在術(shù)中的麻醉管理，麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注氣管插管。頸粗短或狹窄、閉塞的上呼吸道解剖特點(diǎn)使氣管插管困難，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者在國內(nèi)外均有報(bào)道因發(fā)生困難氣道而死亡。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要病因?yàn)榉逝职Y。

由于上氣道結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的氣道狹窄是我國人群中的主要疾病，因此，出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸障礙。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者氣道評(píng)估與處理的研究進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月到2019年7月，在我院耳鼻喉住院通過多導(dǎo)睡眠檢測(cè)，診斷為OSAHS的病患，擬行懸雍垂腭咽成形術(shù)，排除合并如下疾?。河袊?yán)重心腦、肺等疾病者；顱面部畸形者;其他因素，如強(qiáng)直性脊柱炎，導(dǎo)致氣道控制困難者；術(shù)前氣道的評(píng)估可能存在通氣困難，包括困難通氣插管（Mallampati起到分級(jí)三級(jí)及以上，合并Cormack-Lehane喉頭分級(jí)三級(jí)及以上），擬實(shí)施清醒面麻醉下氣管插管術(shù)[1]。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備

一般麻醉器準(zhǔn)備；一般麻醉準(zhǔn)備；直接喉鏡和纖維支氣管鏡；口咽部通氣道；多種類型的氣管導(dǎo)管； 鼻腔用備用液：1%丁卡因和5%麻黃堿混合液1~2ml。

1.2.2 麻醉方法

病人入室開放外周靜脈，對(duì)病人心率、無創(chuàng)血壓、SpO2 (飛利浦多功能麻醉監(jiān)測(cè)器)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。使用瑞芬太尼2~4μg/kg、地塞米松10 mg，麻醉前使用。

麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚2~3 mg/kg，琥珀酰膽堿1~2 mg/kg；使用面罩進(jìn)行吸氧，對(duì)面罩通氣分級(jí)程度進(jìn)行記錄；靜脈注射琥珀酰膽堿1 min后經(jīng)鼻氣管插管，采用喉鏡直接顯露喉部，記錄 C/L分級(jí)。引流管引出后，給予患者機(jī)械通氣。潮氣量為8~10毫升/升，呼吸率10~14次/分鐘，并保持氧氣流量2 L/分鐘。連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，保持35~45mmHg。使用0.1~0.3μ g·kg-1·min-1的瑞芬太尼和七氟烷1~1.33MAC制劑，并間斷給予羅庫溴銨0.1 mg / kg維持麻醉。甲強(qiáng)龍40 mg靜脈注射，減輕術(shù)后傷口水腫；麻醉劑有丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷等，持續(xù)給予順式阿曲庫銨維持肌松作用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

用通氣的困難作為因變量，在這8個(gè)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，逐步推進(jìn) logistic回歸分析，BMI, NC, Mallampati分級(jí)，C-L分級(jí)又包括了 logistic回歸方程，結(jié)果表明四項(xiàng)指標(biāo)都是通氣困難的危險(xiǎn)因素( OR ＞ 1，P ＜ 0.05) ，具體結(jié)果見表1。

表1 困難通氣的多因素分析

困難插管危險(xiǎn)因素的篩選按有無困難的氣管插管分為有困難的和無困難的兩類，并對(duì)其進(jìn)行分析。結(jié)果表明，不同年齡、BMI、LSO2、 AHI及相關(guān)指標(biāo)的差異無顯著性。氣管插管困難66例(51.6%)，在62例(48.4%)非困難性氣管插管患者中， BMI、LSO2、 AHI、 WCICD、 WC/H、Mal-lampati分級(jí)、C-L分級(jí)8項(xiàng)指標(biāo)均與氣管插管困難相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 困難氣管插管的單因素分析

3 討論

呼吸道管理是日常臨床麻醉工作中最基本的技能與操作。但是最重要的還是內(nèi)容。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，一般人口中1%~3%的人有困難氣道。

而且有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在使用高級(jí)插管設(shè)備后，仍然會(huì)有大約0.5%~2%的困難氣管插管。雖然困難的氣管插管次數(shù)很少，但是如果出現(xiàn)問題，處理不及時(shí)，可能導(dǎo)致不同程度的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)缺氧引起腦損傷，甚至是心跳停止。閉塞型睡眠呼吸暫停肥胖和停頓低通氣綜合征患者頸短粗的上氣道，插管時(shí)聲門暴露困難，在一般對(duì)照條件下，困難插管的比率是正常插管比例的8倍。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者氣管插管困難率為16.7%。

正常人為3.3%。成文沖等調(diào)查也顯示，OSAHS病人的氣道阻塞平面主要位于口咽，常引起麻醉和氣管插管的困難，而難產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)21.9%。

本文結(jié)果顯示，在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的氣管插管過程中，喉鏡暴露困難率為29.7%，由于研究樣本數(shù)量少，所以考慮率比其他研究高；兩組患者均有嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，患有嚴(yán)重夜間低氧血癥，但無嚴(yán)重并發(fā)癥。中等體重患者的評(píng)估，對(duì)比分析。頸/高、腰/高比值在一定程度上可以反映頭頸部和腹部脂肪的堆積程度。結(jié)果表明頸部/身高是OSAHS發(fā)病的危險(xiǎn)因素，在研究中加入了這兩組參數(shù)，對(duì)通氣組和非通氣組比較，通氣難度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是在加入了 logistic回歸模型之后，排除了這兩個(gè)參數(shù)，兩個(gè)參數(shù)在反映脂肪分布和預(yù)測(cè)通氣困難方面有一定的價(jià)值[3]。

結(jié)果表明， OSAHS患者無論是通氣困難還是氣管插管困難的危險(xiǎn)性明顯增加，并比以前報(bào)告的有關(guān)研究結(jié)果有更高的發(fā)生率。研究結(jié)果表明，判斷困難面罩通氣和困難氣管插管的標(biāo)準(zhǔn)存在差異。根據(jù)我們的研究，呼吸機(jī)通氣困難診斷標(biāo)準(zhǔn)采用了ASA診斷標(biāo)準(zhǔn)：麻醉科的資深醫(yī)生在使用單手固定面罩的過程中，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的胸廓起伏，也沒有發(fā)現(xiàn)有90%的純氧吸入。需置入口咽通氣道、雙人面罩或手控呼吸通氣。也就是判斷困難氣道；為減少氣管插管機(jī)械性損傷[4]。難以插入的標(biāo)準(zhǔn)如下：有經(jīng)資深的麻醉醫(yī)師協(xié)助壓迫性環(huán)狀軟骨，前端可上翹的 McCoy喉鏡，嘗試2次后仍不成功者視為困難之氣管插管。OSAHS的危險(xiǎn)因素分析表明，肥胖和 OSAHS是密切相關(guān)的。根據(jù)美國流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析表明，40%的肥胖者出現(xiàn)明顯的睡眠呼吸暫停，OSAHS病患者中約有70%的人目前并不在同一時(shí)期肥胖。OSAHS患者大多頸粗短，且有上頜后上腭肥大、松弛、下垂等現(xiàn)象，咽喉腔黏膜下脂肪組織比例較無 OSAHS時(shí)明顯增加，舌體肥大且后墜。上述變化導(dǎo)致 OSAHS患者的咽腔狹窄，咽音異常發(fā)生率明顯增高。OSAHS患者睡眠呼吸暫停發(fā)生率顯著高于正常人群，睡眠過程中機(jī)體處于不同程度的缺氧狀態(tài)，直接導(dǎo)致患者耐缺氧能力下降，氣管插管過程中容易出現(xiàn)氣道暴露困難、插管失敗等問題，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致面罩給氧困難而發(fā)生意外。

難于通風(fēng)的危險(xiǎn)因素分析表明，與 BMI, NC, M allampati分級(jí)一起使用，C-L評(píng)分這四個(gè)指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)通氣困難程度具有84.34%的敏感性，特異性為86.67%，陽性預(yù)測(cè)值為92.09%，陰性預(yù)測(cè)值為75.04%，對(duì)于預(yù)測(cè)困難程度具有重要價(jià)值。

大家都知道，臨床實(shí)踐，呼吸困難的發(fā)生可引起不良并發(fā)癥，結(jié)果表明，敏感性較高的預(yù)報(bào)指標(biāo)對(duì)于預(yù)測(cè)困難的氣道有重要意義，但是通常敏感性增大，特異性下降，我們必須權(quán)衡兩者的利弊。一般情況下，單因素預(yù)測(cè)結(jié)果不會(huì)令人滿意，為了提高精確度，常常需要結(jié)合多種因素。

總之，對(duì)OSAFIS患者應(yīng)注意并充分估計(jì)氣管插管難度及圍術(shù)期監(jiān)測(cè)。全面預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并采取相應(yīng)措施，方能保證麻醉和手術(shù)期間的安全。