輸血病歷質(zhì)量檢查對(duì)提高輸血病歷質(zhì)量的作用分析

文/鮑祥艷，郭碧芬

輸血是一種重要的搶救和治療措施，將血液通過(guò)靜脈輸注給患者，對(duì)于重癥患者的搶救非常重要，可有效補(bǔ)充患者體內(nèi)血量循環(huán)，維持機(jī)體血容量的平衡，防止發(fā)生缺氧性休克，及時(shí)挽救生命[1]。但是輸血存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如果輸血不當(dāng)可導(dǎo)致溶血、急性心力衰竭、過(guò)敏等不良反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此，需要加強(qiáng)對(duì)輸血工作的質(zhì)量控制，強(qiáng)化輸血病歷質(zhì)量檢查，對(duì)輸血進(jìn)行更加規(guī)范的管理，以提升輸血的安全性[2]。輸血病歷質(zhì)量檢查的實(shí)施，對(duì)輸血治療知情同意書(shū)簽署、輸血治療知情同意書(shū)填寫(xiě)、輸血前評(píng)估記錄、輸血病程記錄、輸血后療效評(píng)價(jià)、輸血護(hù)理記錄、病案首頁(yè)填寫(xiě)等各個(gè)方面均進(jìn)行檢查，可對(duì)輸血全程進(jìn)行再檢查，提升質(zhì)量控制效果[3]。本研究對(duì)輸血病歷質(zhì)量檢查對(duì)提高輸血病歷質(zhì)量的作用進(jìn)行分析，內(nèi)容如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇安順市人民醫(yī)院2019年1月-2020年12月住院患者輸血病歷488例，其中2019年1-12月239例，男性122例，女性117例，年齡區(qū)間18～70歲，年齡平均為（44.13±5.56）歲；2020年1-12月249例，男性126例，女性123例，年齡18～71歲，平均為（44.76±5.63）歲。

1.2 方法

按照安順市人民醫(yī)院制定的《輸血病歷檢查量化評(píng)分表》和原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（第85號(hào)令）《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》，隨機(jī)抽取488例輸血病歷，進(jìn)行輸血病歷質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容主要為：輸血治療知情同意書(shū)簽署、輸血治療知情同意書(shū)填寫(xiě)、輸血前評(píng)估記錄、輸血病程記錄、輸血后療效評(píng)價(jià)、輸血護(hù)理記錄、病案首頁(yè)填寫(xiě)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）《輸血治療知情同意書(shū)》簽署：未簽署《輸血治療知情同意書(shū)》，此項(xiàng)不得分，為不合格病歷。（2）《輸血治療知情同意書(shū)》填寫(xiě)：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)規(guī)范填寫(xiě)《輸血治療知情同意書(shū)》，錯(cuò)項(xiàng)或漏項(xiàng)均為不合格。（3）輸血前評(píng)估記錄：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，輸血前應(yīng)規(guī)范記錄輸血適應(yīng)證，有輸血史的，應(yīng)描述輸血次數(shù)、最后一次輸血時(shí)間、血液品種、有無(wú)輸血反應(yīng)等，擇期手術(shù)備血應(yīng)在術(shù)前小結(jié)記錄備血情況。任何一項(xiàng)錯(cuò)誤均為不合格。（4）輸血病程記錄：常規(guī)用血：經(jīng)治醫(yī)師記錄血液制品信息（包括血型、種類(lèi)、劑量、單位）、輸血起始時(shí)間、輸血過(guò)程觀察記錄（生命體征、是否有輸血不良反應(yīng)）。術(shù)中用血，麻醉醫(yī)師應(yīng)填寫(xiě)《手術(shù)用血評(píng)估與用血后療效評(píng)價(jià)表》，記錄本次輸血指征，密切觀察患者生命體征、不良反應(yīng)等并綜合評(píng)估輸血效果。任何一項(xiàng)錯(cuò)誤均為不合格。（5）輸血后療效評(píng)價(jià)：根據(jù)患者輸血后的綜合情況評(píng)估，評(píng)價(jià)本次輸血是否有效，后續(xù)是否還需輸血，要求輸血后24h內(nèi)完成，最遲不超過(guò)48h。未評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)不當(dāng)、超時(shí)為不合格。（6）輸血護(hù)理記錄：要記錄輸血開(kāi)始與結(jié)束的時(shí)間、輸注的血液制品信息（血型、品種、劑量、血袋號(hào)）、輸血過(guò)程中各時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)患者的觀察（生命體征、輸血不良反應(yīng)）。未記錄或記錄錯(cuò)誤為不合格。（7）病案首頁(yè)填寫(xiě)：輸血患者病案首頁(yè)應(yīng)填寫(xiě)患者血型、輸血品種、數(shù)量、次數(shù)，是否有輸血反應(yīng)，未記錄或記錄錯(cuò)誤為不合格。以上任何一環(huán)節(jié)不完整或者漏項(xiàng)則表示輸血病歷不合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS23.0，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2020年輸血病歷中《輸血治療知情同意書(shū)》簽署率、《輸血治療知情同意書(shū)》填寫(xiě)合格率、輸血前評(píng)估記錄合格率、輸血病程記錄合格率、輸血后療效評(píng)價(jià)合格率、輸血護(hù)理記錄合格率、病案首頁(yè)填寫(xiě)合格率均高于2019年輸血病歷，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 輸血病歷質(zhì)量檢查主要檢查項(xiàng)目合格率[n（%）]

3 討論

輸血是一種非常重要的疾病治療和急救措施，可挽救患者生命，但是輸血過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)溶血、過(guò)敏等不良反應(yīng)，情況嚴(yán)重可加重病情，因此需要制定更加規(guī)范的輸血措施，強(qiáng)化質(zhì)量控制，提升輸血質(zhì)量，保證輸血安全[5]。

臨床醫(yī)生要按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（第85號(hào)令）《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》的要求書(shū)寫(xiě)病歷，《臨床輸血申請(qǐng)單》必須規(guī)范填寫(xiě)，申請(qǐng)醫(yī)師必須具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，同一患者一天申請(qǐng)備血量需嚴(yán)格按照層級(jí)審核，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度，以確保用血安全和規(guī)范，做好充分的輸血準(zhǔn)備工作，以更好地對(duì)輸血進(jìn)行控制[6]；在輸血期間需嚴(yán)格按照規(guī)定簽署《輸血治療知情同意書(shū)》，簽署過(guò)程中需向患者講解一些具體流程和注意事項(xiàng)，同時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)規(guī)范填寫(xiě)《輸血治療知情同意書(shū)》，保證醫(yī)患雙方在《輸血治療知情同意書(shū)》上簽字（患者最好加蓋手印），可減少醫(yī)患糾紛，更好地降低不良事件發(fā)生率，提升輸血質(zhì)量；全程記錄輸血全過(guò)程，包括常規(guī)用血、術(shù)中用血、手術(shù)安全,核查記錄等各個(gè)方面的內(nèi)容，防止發(fā)生不良事件[7]；輸血結(jié)束之后則需要及時(shí)復(fù)查相關(guān)輸血指征，綜合評(píng)估輸血效果，要求輸血后24h內(nèi)完成，最遲不超過(guò)48h，并對(duì)《手術(shù)用血評(píng)估與用血后療效評(píng)價(jià)表》《輸血不良反應(yīng)回報(bào)卡》《交叉配血及輸血記錄單》等進(jìn)行記錄，全面提升輸血病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性[8]。

綜上可見(jiàn)，輸血病歷質(zhì)量檢查可以顯著提升輸血病歷質(zhì)量，降低不合格病歷發(fā)生率，實(shí)施效果較好，應(yīng)該堅(jiān)持對(duì)臨床輸血病歷進(jìn)行輸血病歷質(zhì)量檢查。