醫院管理制度下醫院醫保物價管理措施研究

文/王簫劍

我國醫改以來，現代基本醫療保障制度在逐步完善。一方面，它釋放了現代社會大量的醫療需求，另一方面，它也滿足了大多數現代人的醫療需求。醫保患者是現代醫院患者的主要人群。醫院醫療保險基金的合理使用，不僅可以達到患者滿意、國民滿意、社會滿意的社會效益，而且可以保證大型公立醫院經濟收入的可持續發展，減少因醫療服務質量差造成的經濟損失。醫院內部價格管理和醫療保險管理已經成為現代大型公立醫院經濟管理中的兩項非常重要的任務。因此，做好醫療保險和價格的統一管理，對醫院的可持續發展和醫療設備的采購具有積極意義。

1 傳統醫保物價管理工作中的不足

傳統醫保物價管理模式當中，公立醫院往往需要設置物價辦公室和醫保辦公室依次開展物價和醫保管理工作，兩個部門分屬財務部門與醫務部門相互獨立，各司其職，這種管理方式會對信息傳遞和人員專業水平產生不良影響，進而影響醫保、物價管理和醫院經濟管理工作。

1.1 工作效率較為低下

實際工作開展過程中，物價辦公室與醫保辦公室分別由財務部門和醫保部門把控物價，辦公室的實際工作是開展醫療服務項目相關工作管理，醫保辦公室則是將醫院各項工作和醫保相關政策進行聯動，以確保國家醫保政策能夠在實際醫療管理工作中得到落實和應用[1]。這種情況下醫院日常工作當中的醫療項目增減新醫療服務項目，支付范圍分數以及相應工作均要由兩個辦公室甚至更多部門進行協調和溝通才能夠開展，也造成了信息傳遞過程中多層次管理審批的情況，且審批過程延長，操作次數增加，會使得審批效率受到嚴重影響[2]。另外,不同部門開展內部考核工作時，受到個體職能影響，出發點會存在偏頗，臨床科室實際管理工作中不能夠有效適應不同部門考核需求，導致其工作效率受到影響，醫保和物價難以得到同意。

1.2 醫院醫保總額被物價管理影響

既往我國公立醫院日常經營管理工作中主要的收入來源是藥品與醫療材料等，近些年來現代化醫療環境已經導致公立醫院無法保持此種收入結構，而是轉變成為以技養醫模式[3]。在這種經營管理模式下，醫院內部物價管理工作中，傳統物價管理部門無法滿足現代化醫療管理體制實際需求，加之近些年來，物價水平持續升高，以及醫療環境不斷變化，很多醫院在開展現代化醫療操作時，醫療成本明顯增加，但由于醫療服務價格整體并沒有提升，導致醫院經濟收入出現下降。針對這種情況醫院物價管理工作中，相應收費標準是需要進行調整和更換的，以保證其實現經濟化需求和時代發展要求，這樣才能夠使醫院醫療收入得到保障，進而實現可持續發展[4]。但從目前實際情況來說，我國大部分公立醫院管理工作中，針對部分檢查項目和醫療服務項目，并沒有制定科學有效的收費機制，主觀收費和無統一收費標準的問題時而出現。

1.3 績效管理和獎懲方式不當

公立醫院日常工作當中最及時融合醫療價格管理和醫院績效分配，這造成醫院部分部門無法依照醫療物價規定開展醫療操作，進而出現操作后無記錄、漏記或是誤記等狀況，提這些問題會對醫院醫療物價審批工作產生不良影響[5]。除此之外，醫院針對出現錯誤的責任人或是當事部門沒有及時處理，相應獎懲制度不夠完善使得責任分工不明、獎賞分擔不到位，甚至出現無人監管等嚴重問題。管理方式的固化，對醫療物價和醫保管理工作有效性產生不良影響，醫療物價調整及更換過程中，需要按照醫院實際情況并在靈活完整管理方式保障下實現，否則將會導致醫院運行管理質量較低，無法及時有效地處理意外事件。

2 醫院管理制度下醫院醫保物價管理措施

現代醫院管理制度是將政府與醫院的權責進行合理劃分，規范醫院法人治理結構以及內部運行機制，依次形成更加符合現代化背景下醫院可持續發展所需的體系和制度架構。現代醫院管理制度下，醫院要從多個角度出發優化醫保物價管理。

2.1 組成醫保物價管理組織機構

國家醫療保障局具備3項主要功能：醫藥定價、醫藥器械采購和醫保支付。醫療服務價格是醫療保險基本診療目錄制定的前提條件，科學有效的醫保管理，能夠促進醫療服務行為規范性和科學性提升[6]。醫保和物價工作屬于醫院醫療管理工作政策抓手，低保管理和醫院運營管理具有密切關系，對于醫院運營各個環節均產生顯著影響，每項績效運營指標均需要在醫保物價的杠桿作用下實現。物價辦和醫保辦兩個部門積極溝通、密切配合，能夠促使醫院物價管理工作更加規范，有助于醫療和醫保服務水平的提升，廣大群眾能夠獲得質優價廉的服務。組成醫保物價聯合管理工作委員會，每季度定期召開聯合管理會議，針對性總結監督和評價醫療服務收費行為，能夠促進醫院醫保物價管理水平提升，并為和諧醫患關系的創建提供助力。

2.2 合理控制和監督醫保物價

醫保屬于雙刃劍，做好利益導向工作，能夠實現其利民惠民和救助作用，基本醫療保險服務協議的嚴格執行能夠確保醫院實行良性健康發展[7]。依據物價部門核定后的標準及醫保規定準入報銷范圍落實日常收費工作，又要避免出現多收費、不按醫囑收費或是分解項目收費等不良現象。醫療機構還要注意積極提升單病種管理水平，及時在醫院顯著位置或是網站公示醫保政策和物價政策，進行藥品和耗材招標采購工作時堅持國產產品優先原則，強化對大型醫療設備與高值材料的價格管理，保證大型設備價格合理公開且透明，能夠接受患者監督。我國醫療改革的重要目標之一是提升合理用藥水平，通過醫療服務價格的科學調整，實現薪酬制度改革，減緩人民群眾負擔，將醫保費用用在真正所需之處。依據國家衛生健康委要求，醫院還要強化輔助用藥臨床應用管理，在工作中盡量實現合理用藥的目標，制定醫療機構輔助用藥目錄。

2.3 在科學戰略目標指導下制定可持續發展指標

新的社會形勢下，醫療衛生行業面臨著諸多挑戰，比如不同社會保險類型的人群，其醫療保險基金支付比例存在較大差異；實施兩票制之后，基本藥品以及急救藥品和精神藥品價格迅速上漲；還有新型耗材發展速度迅猛，醫療保險支付目錄制定速度相對滯后，導致醫保管理存在較大困難[8]。在確保公立醫院公益性質以及醫保基金有效結算的基礎上，科學控制醫療費用上漲水平，需要醫療機構針對性地從不同科室以及性質出發，確定每個科室的合理費用以及人均定額和耗材占比的目標任務，逐漸形成全院醫保規范管理意識和控制意識，使醫院全員參與的醫保物價控制工作當中，避免短期化醫療行為。針對超出醫保統籌定額基金范圍的部分有針對性地調查分析不合理用藥檢查或是收入結構情況，并在此基礎上提出優化和改進措施，及時調整和規范醫務人員行為，控制醫藥費用不合理增長，同時對收費管理進行規范，避免發生亂收費情況。

除此之外，為實現全員參與醫保物價管理工作，醫療機構還要強化臨床科室管理人員對于醫藥價格改革相關措施的掌握，在新形勢經濟管理手段指導下，開展醫保結算考核方式、醫保內部管理制度，以及價格公示、醫保報銷目錄和新增醫療服務項目申報制度等針對性培訓，定期組織多種形式的培訓學習。每月定期通報審核聯合檢查結果，針對醫保扣款與病歷檢查當中存在的問題進行分析總結，并制定改進優化措施，督促相應科室及時整改。

2.4 強化信息技術應用和管理人員素質培訓

信息技術的出現和發展對各個行業均產生顯著影響，互聯網與醫療健康診療聯合屬于新型業態，醫療改革的根本目的是調整醫療資源分配不合理的問題。分級診療與醫聯體能夠提升患者就醫便利性，通過信息共享互通以及醫療資源貫通，還能夠促進醫院醫療收入水平提升，擴展醫療服務范圍。慢性疾病、家庭醫生以及醫聯體有效發展，均要在合理的醫保物價管理體系下實現醫保物價監督管理工作，要有信息網絡大數據作為支撐。現代醫院管理制度下，醫保物價管理人員要具備相應的專業知識和素養。管理人員要明確自身的職責，堅持終身學習理念，一方面要及時了解和熟悉醫保物價最新政策，另一方面也要學習醫學基礎知識，以及財務藥理和病案編碼等相關知識，并學習一定的信息化技術以此開展良好的數據統計和分析工作，為醫保付費和績效指標考核等提供數據信息基礎，以此促進醫療服務行為規范性。

3 結論

醫院管理制度下醫院醫保物價管理水平的提升，首先要注意組成醫保物價管理組織機構，規范診療行為，同時強化監督管理，合理控制醫保物價水平，并要在科學戰略目標指導下制定可持續發展指標，且對指標進行細化分解和有效評估，除此之外，醫院還要強化信息技術應用和管理人員素質培訓，確保醫保物價管理工作效率和質量。