肺部結(jié)核結(jié)節(jié)的影像學(xué)淺析

燕明宇

（吉林省長(zhǎng)春市中醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春）

0 引言

本院2010 年以來(lái)對(duì)108 例明確診斷為肺結(jié)核病例的肺部結(jié)節(jié)性病灶進(jìn)行影像學(xué)檢查，并且對(duì)X 線及CT 圖像進(jìn)行解讀，著重探討其影像學(xué)特點(diǎn)，加深對(duì)結(jié)核結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)，提高診斷的準(zhǔn)確性。

1 一般資料

本研究108 例肺部結(jié)核結(jié)節(jié)病例中男性及女性分別為74 例、34 例。年 齡≤30 歲 者12 例，31～40 歲 者44 例，41～50 歲者22 例。＞50 歲者30 例。病灶發(fā)生于右側(cè)肺組織者58 例，位于左側(cè)肺組織者50 例；位于兩肺上葉尖段、后端及尖后段者50 例，兩下葉背段者34 例其他部位24 例。該108 例患者均進(jìn)行胸部正位平片檢查。其中72 例同時(shí)行CT平掃和動(dòng)態(tài)CT 掃描，采用層厚0.625 cm、層間隔1.0 cm 的連續(xù)無(wú)間隔靶掃描。CT 檢查時(shí)長(zhǎng)一般＜2 s，圖像生成為4.5 s，矩陣是1024×1024。縱隔的窗寬一般為400 Hu，中心窗位50 Hu，肺組織窗1200 Hu，中心窗位一般為-600 Hu（注：肺窗是專(zhuān)門(mén)觀察肺部的條件，縱隔窗是觀察縱隔的條件，由于兩種組織觀察的條件不同，所以窗寬、窗位不相同）。

2 結(jié)果

2.1 108 例結(jié)核結(jié)節(jié)胸部正位平片表現(xiàn)

（1）病灶邊緣、表面形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)（見(jiàn)表1）：結(jié)核結(jié)節(jié)呈現(xiàn)淺分葉征象占37.0%，且邊緣清楚者占51.9%，邊緣光滑者占27.8%。在密度特征中，占比85.2%的病灶影像特征為密度略不均勻，CT 值相差一般在20 Hu 左右，而占比24.1%的結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小或針尖樣狀鈣化，而且9.3%的病例形成局限融解或空洞。

表1 結(jié)節(jié)周緣及其結(jié)構(gòu)特征[n(%)]

（2）病灶周緣及鄰近組織改變（見(jiàn)表2）：64.8% 結(jié)核結(jié)節(jié)周?chē)逦@其中29.6% 的病例還伴有點(diǎn)樣、小結(jié)節(jié)樣衛(wèi)星病灶。胸膜凹陷征約占46.3%，而僅有13.0%的病例，相鄰胸膜會(huì)出現(xiàn)限局性肥厚。

表2 病灶周?chē)班徑Y(jié)構(gòu)改變[n(%)]

2.2 60 例患者體層攝影檢查與Computer Tomography（CT）檢查結(jié)果對(duì)比

表3 顯示，病灶周緣特征性表現(xiàn)中，體層攝影與CT 掃描顯示率相近。但在鈣化、鄰近局部胸膜增厚、融解空洞、病灶周?chē)准安≡钆c血管的關(guān)系方面等，CT 顯示率均高出體層攝影很多（P＜0.05）。

表3 60 例結(jié)核結(jié)節(jié)體層與CT 對(duì)比分析[n(%)]

2.3 64 例結(jié)核結(jié)節(jié)動(dòng)態(tài)CT 影像分析

進(jìn)行CT 平掃的72 例患者中，64 位患者病灶密度在20～45 Hu，僅有4 位患者的病灶CT 值達(dá)到130 Hu 左右。而且大部分病例的病灶密度不均。

本組患者進(jìn)行多次（≥2）CT 檢查以進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，觀察周期一般在3～4 個(gè)月以?xún)?nèi)。表4 表明，約34 例（53.13%）的結(jié)核結(jié)節(jié)病灶有所縮小，這其中17 例（50.00%）的患者在30 d 左右的時(shí)間即可表現(xiàn)。10 例（15.63%）的患者由最初的邊緣光滑、形態(tài)規(guī)則且無(wú)分葉形態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度分葉形態(tài)。10 例（15.63%）的病例病灶衛(wèi)星灶或周?chē)装Y基本吸收。

表4 64 例結(jié)核結(jié)節(jié)動(dòng)態(tài)CT 影像分析（n）

3 討論

3.1 結(jié)核病情況概述

結(jié)核病是我國(guó)的重要傳染病之一。目前，我國(guó)結(jié)核病疫情仍然十分嚴(yán)重，是全球22 個(gè)結(jié)核病高發(fā)國(guó)家之一，結(jié)核病患者數(shù)量位居全球第2 位。因此，加強(qiáng)結(jié)核病的防治工作是國(guó)家衛(wèi)生政策的戰(zhàn)略方針。

盡管我國(guó)在結(jié)核病的防控方面已經(jīng)取得了很大的成績(jī)，但是在結(jié)核病診斷的關(guān)節(jié)技術(shù)方面仍然未獲得突破性進(jìn)展。影像學(xué)檢查，目前依然是結(jié)核病主要的診斷技術(shù)之一。

近年來(lái)，結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展、演變過(guò)程與既往有了很大的不同，尤其是青年、成人、老年人肺結(jié)核、肺外結(jié)核的發(fā)病各據(jù)特點(diǎn)，很難用成人結(jié)核結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)“窺一斑而視全豹”。因此，本研究通過(guò)對(duì)青年、成人以及老年人進(jìn)行各種檢查方法的對(duì)比，研究結(jié)核結(jié)節(jié)的各種表現(xiàn)所呈現(xiàn)出來(lái)的統(tǒng)一或者有代表性的特點(diǎn)，歸納肺部結(jié)核結(jié)節(jié)各種表現(xiàn)形式，同時(shí)力圖展示這方面研究的進(jìn)展。

3.2 肺部結(jié)核結(jié)節(jié)的影像特點(diǎn)

結(jié)節(jié)病理分類(lèi)大體應(yīng)為纖維性病灶、干酪性病灶，但是一般情況下將纖維組織包繞的干酪性結(jié)節(jié)病灶且病灶d＜1.0 cm 者稱(chēng)為微結(jié)節(jié)[1-2]。本組數(shù)據(jù)說(shuō)明，結(jié)節(jié)病灶的醫(yī)學(xué)影像學(xué)特征為：①周緣光滑、清晰、無(wú)分葉，此為特征性表現(xiàn)。此種影像學(xué)表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)考慮為病灶包膜由纖維組織構(gòu)成有關(guān)；邊緣欠光滑且出現(xiàn)淺分葉征或形態(tài)欠規(guī)則的病灶只占少部分。②結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)小空洞或針尖樣鈣化的特征為結(jié)核結(jié)節(jié)極有特點(diǎn)的改變，可高度提示此病，并且CT 顯示率達(dá)33.3%和46.7%。③作為結(jié)核的特征性改變，即結(jié)節(jié)周?chē)仔愿淖兦野ㄐl(wèi)星病灶，尤其周?chē)祝珻T 顯示率達(dá)23.3%，明顯超出體層攝影檢出率。④胸膜凹陷征（伴有胸膜增厚）。典型胸膜凹陷征，即走形紊亂、僵直的多個(gè)索條影及鄰近胸膜增厚、粘連，出現(xiàn)頻度約為46.3%，極具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)。⑤單一血管或多條血管穿行與病灶內(nèi)或者相互聚集（血管集束征）。本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示血管集束征出現(xiàn)頻率很低，僅僅占比7.4%左右，并且一般不超過(guò)兩支血管匯聚或穿行與病灶內(nèi)，但是此特點(diǎn)與肺癌病灶的血管集束征極為相似，目前無(wú)法解釋。⑥短期活動(dòng)病灶縮小或者是形態(tài)改變，其中形態(tài)改變即病灶由圓形變?yōu)闇\分葉狀，由邊緣光滑變?yōu)檫吘壔鞚峄虺霈F(xiàn)小毛刺。從病理上解釋可能為炎癥的吸收或沿支氣管蔓延，或者部分病變組織的排出，結(jié)節(jié)內(nèi)壓力減低，使得形態(tài)變小、體積萎縮。因此，短期內(nèi)形態(tài)改變可以算是結(jié)核結(jié)節(jié)的比較有特點(diǎn)的變化（此情況僅見(jiàn)于活動(dòng)性病灶），尤其是病灶內(nèi)部空洞樣變。應(yīng)當(dāng)引起重視的是少部分病灶邊緣的改變（清楚或略毛糙、出現(xiàn)小毛刺）與小肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)有些相似，應(yīng)當(dāng)引起重視[3-4]。此外，短期動(dòng)態(tài)觀察雖然重要，但是由于部分結(jié)核病灶治療不規(guī)范或者療程不足，病灶可以有所增大且邊緣特征有所改變；所以，根據(jù)情況，必要時(shí)可以支氣管鏡取活組織或病理穿刺活檢診斷。

3.3 胸部平片、體層攝影和CT 在結(jié)核結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值

在結(jié)核結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷中，胸部平片不僅在發(fā)現(xiàn)肺部病變方面具有重要價(jià)值，而且可以憑借與周?chē)M織密度差以及與鄰近組織、結(jié)構(gòu)的比較來(lái)了解結(jié)節(jié)病灶的密度和周緣的特征表現(xiàn)。體層攝影檢查方法能更清楚地顯示病灶的周緣、病灶內(nèi)部密度的差別，例如鈣化點(diǎn)以及局限性空洞[5]。薄層CT 掃描優(yōu)點(diǎn)則更加明顯：①可以觀察到病灶內(nèi)部更加微小的點(diǎn)樣鈣化灶以及低密度液化壞死區(qū)域，而且敏感性明顯超出體層攝影檢查。②CT 斷層成像的特點(diǎn)以及靈活的窗寬、窗位的調(diào)節(jié)，可以發(fā)現(xiàn)體層攝影檢查難以發(fā)現(xiàn)的微小衛(wèi)星病灶和病灶周?chē)仔愿淖儯瑸樵\斷提供更多的支持。③能夠準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)結(jié)核結(jié)節(jié)與胸膜改變之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)胸膜凹陷的形態(tài)以及胸膜局部是否并發(fā)增厚等改變。本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，結(jié)核病灶大部分出現(xiàn)以多個(gè)走形僵直的索條影粘連與鄰近胸膜的不典型胸膜凹陷征，常繼發(fā)胸膜肥厚，在CT 上可以明確得到顯示且顯示率約為56.7%。而且，在一定程度上CT 圖像還能顯示胸膜表面不光滑并輕度僵直的狀態(tài)。④病灶邊緣特征、表面改變均是判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)依據(jù)，CT 可以較細(xì)致、清晰地展示出病灶邊緣的多種征象，但優(yōu)質(zhì)的薄層體層攝影也能與CT 檢查形成有效的互補(bǔ)，為醫(yī)生診斷提供有力的支持。本組資料體層攝影與CT 圖像對(duì)比，邊緣征象的顯示程度接近，這可能是因?yàn)椋篴.胸部平片的檢查方式以及成像的空間分辨力強(qiáng)于其他種類(lèi)的檢查。b.結(jié)節(jié)周緣與低密度的肺葉形成鮮明的對(duì)比。⑤CT 值的應(yīng)用在部分結(jié)核結(jié)節(jié)病灶的判斷中留有一定的缺陷。本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明病灶CT 值相對(duì)較低，多數(shù)在18～42 Hu，與良性病變?cè)?64 Hu 以上的界值存在很大的差別。我們可以用增強(qiáng)掃描彌補(bǔ)這個(gè)不足。增強(qiáng)檢查時(shí)，由于部分病灶中心出現(xiàn)液化、壞死的情況，可以出現(xiàn)特征性的環(huán)形強(qiáng)化，以資診斷。