預見性護理在經(jīng)皮腎鏡碎石術治療復雜腎結(jié)石患者中的應用效果

李幼蓮 周紅芳

湖北省孝感市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北孝感 432000

腎結(jié)石是泌尿外科較為常見的結(jié)石性疾病，復雜腎結(jié)石一直是泌尿外科的疑難雜癥。臨床治療復雜腎結(jié)石首選治療方法是經(jīng)皮腎鏡碎石術[1]，因其具有穿刺通道小、對腎臟損傷輕，給患者帶來的創(chuàng)傷和痛苦小、術中出血量少、術后恢復快等優(yōu)勢，在臨床廣泛應用。但患者術后并發(fā)癥較多，護理難度增大，對護理人員的護理方式提出更高的要求。預見性護理是護理人員利用自身護理知識以及敏銳觀察能力在患者入院初期全面綜合預測診療護理期存在風險，及時采取有效護理措施，提升患者對醫(yī)務人員信任感及依從度，以便后續(xù)治療良好進行的新型護理模式[2]。本研究選擇2017年4月至2019年3月在本院診治的62例復雜腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術治療患者作為研究對象，對預見性護理在經(jīng)皮腎鏡碎石術治療復雜腎結(jié)石患者中的應用效果進行探究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年3月在我院行經(jīng)皮腎鏡碎石術治療復雜腎結(jié)石患者62例。納入標準：①經(jīng)B超、CT證實為鹿角形、多發(fā)性、直徑＞2 cm等符合復雜腎結(jié)石的臨床診斷；②其他常規(guī)治療方法無效且病情逐步加重，具有經(jīng)皮腎鏡碎石術指征；③無嚴重心肝脾腎疾?。虎芑颊呒凹覍倬橥?，并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重精神功能障礙及智力障礙；②凝血功能障礙。按照護理方法不同分為觀察組和對照組，觀察組31例，其中男21例，女10例，年齡16～72歲，平均（46.0±5.2）歲；左側(cè)結(jié)石者16例、右側(cè)結(jié)石者12例、雙側(cè)結(jié)石者3例；伴不同程度腎積水25例，泌尿系感染和膿腎2例，腎功能不全3例，合并糖尿病4例、高血壓8例。對照組31例，其中男19例，女12例，年齡18～67歲，平均（43.0±5.0）歲；左側(cè)結(jié)石者18例、右側(cè)結(jié)石者11例、雙側(cè)結(jié)石者2例；伴不同程度腎積水26例，泌尿系感染和膿腎3例，腎功能不全2例，合并糖尿病3例、高血壓9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過并實施。

1.2 方法

兩組復雜腎結(jié)石患者均在持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下實施經(jīng)皮腎鏡碎石術治療，對照組采用常規(guī)護理措施，包括健康宣教、用藥指導、疑問解答、病情監(jiān)測、基礎護理等為主要內(nèi)容。觀察組采用常規(guī)護理加預見性護理干預，主要包括以下內(nèi)容。

1.2.1 組建預見性護理小組 護士長負責組織協(xié)調(diào)，由2名管床主治醫(yī)師、2名責任主管護師和4名高年資護師組成預見性護理小組，相關人員經(jīng)過培訓考核后入組。負責制訂針對每一位患者的個體化的預見性護理計劃并組織實施。

1.2.2 基礎疾病護理 入院時向患者及家屬詳細詢問既往基礎疾病史及用藥治療情況，入院后完善相關檢查進一步明確診斷、評估風險，同時匯報管床主治醫(yī)師安排相關科室會診，完善術前評估。對糖尿病患者，用胰島素控制血糖，術前每日監(jiān)測三餐前、餐后2 h及10 pm血糖，術前空腹血糖盡量控制在8 mmol/L以內(nèi)，餐后血糖盡量控制在10 mmol/L以內(nèi)；對高血壓患者，口服抗高血壓藥控制血壓，每日監(jiān)測血壓3次以上，術前血壓控制在140/90 mmHg。對術前有泌尿系統(tǒng)感染患者，術前行抗生素抗感染，待感染有效控制后方予手術。

1.2.3 術前心理護理 ①醫(yī)務人員要積極主動地與患者及家屬溝通交流，提高患者及家屬對醫(yī)務人員信任感及依從度，積極配合醫(yī)務人員完善術前的相關檢查和治療。②向患者詳細介紹經(jīng)皮腎鏡碎石術治療復雜腎結(jié)石的原理及疾病預后轉(zhuǎn)歸，介紹成功病例，告知其治療方案的安全性及有效性，通過心理疏導，緩解患者因未知或恐懼而產(chǎn)生的不安和緊張，消除其焦慮的情緒[3-4]，提高治愈疾病的信心。

1.2.4 術后護理 ①執(zhí)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，關注患者術后生命體征變化，一旦出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生處理；②指導患者在術后6 h去枕平臥，肛門排氣后適當飲水，飲水量＞2000 ml，加速排石；指導患者術后飲食，從半流質(zhì)飲食逐漸過渡到正常飲食，以高纖維素飲食為主，預防便秘發(fā)生。

1.2.5 并發(fā)癥護理 ①出血。術前：詳細詢問病史、用藥史，排除出血性疾病、抗凝藥物使用情況，評估出血風險，并告知術后出血的應急處理措施及介入止血的必要性，簽署知情同意書。術中：根據(jù)病情謹慎選擇經(jīng)皮腎通道[5]，結(jié)石直徑＜2 cm選擇微通道（F14-16），直徑＞2 cm選擇小通道（F18-20），有效降低術中穿刺損傷導致的出血及術后出血并發(fā)癥。術后：告知患者及家屬臥床休息的重要性，術后1～3 d少量淡紅色血尿不必太緊張，消除擔憂情緒。密切監(jiān)測患者的生命體征變化，若患者術后出血量較大，應立即告知醫(yī)生，并立刻夾閉腎造瘺管，通過腎收集系統(tǒng)的內(nèi)壓增高達到止血[6]；若無緩解，伴隨腰部脹痛，遵醫(yī)囑必要時可行選擇性腎動脈栓塞介入止血。同時安撫好家屬的情緒，避免不必要的恐慌。②感染。術前：常規(guī)完善尿培養(yǎng)，感染性結(jié)石常規(guī)選用有效抗菌藥物治療，控制感染、尿液酸化治療[7-8]。術中：常規(guī)在建立腎造瘺時，給予20 mg呋塞米靜脈注射，使腎小球濾過壓高于腎內(nèi)壓，從而最大限度的減少細菌經(jīng)腎盂靜脈和淋巴系統(tǒng)反流和灌注液外滲導致的感染。術后：密切關注患者體溫，對于高熱患者遵照醫(yī)囑及時予以降溫和抗菌藥物處理，叮囑患者多飲水，保持室內(nèi)空氣暢通。③引流管阻塞、脫落。向家屬交代引流管看護注意事項，避免過度牽扯、屈曲、折疊等導致引流管阻塞、脫落[9]。護理人員加強病房巡視，觀察引流管通暢情況，詳細記錄引流液性狀及數(shù)量，注意是否有血凝塊、絮狀物、碎石阻塞現(xiàn)象，必要時可用生理鹽水沖洗。妥善固定引流管。

1.3 觀察指標及評判標準

將兩組患者一次碎石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間、患者滿意度評分進行對比分析。①通過對比術前、術后影像學檢查，比較兩組患者一次碎石成功率。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括出血、感染、引流管阻塞、脫落等。③患者滿意度以本院自擬患者護理滿意度調(diào)查表評價，包括服務態(tài)度、專業(yè)能力、護理質(zhì)量、操作技能、親和能力五個維度[10]，共為100分，非常滿意≥80分、滿意80分＞分值≥60分、不滿意＜60分?？倽M意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。問卷回收率為100%。患者滿意度調(diào)查表經(jīng)過SPSS信效度檢驗，各維度信度系數(shù)α＞0.8，KMO＞0.8。④分別統(tǒng)計兩組患者住院時間，取平均住院時間作比較。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件做數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次碎石成功率比較

兩組患者在一次碎石成功率比較，觀察組患者一次碎石成功率為90.32%（28/31），對照組為67.74%（21/31），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.769，P＜0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者在并發(fā)癥的發(fā)生情況方面，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%，對照組并發(fā)癥的發(fā)生率為41.94%，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者平均住院時間比較

兩組患者在平均住院時間方面，觀察組平均住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=15.830，P＜0.01）。

2.4 兩組患者滿意度比較

兩組患者在患者滿意度方面，觀察組總滿意度為96.77%，對照組總滿意度為74.19%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者滿意度比較

3 討論

預見性護理主要是依據(jù)患者病情，運用醫(yī)護人員的專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗，在重要的時間節(jié)點，預判患者可能面臨的護理風險，制訂有針對性的護理措施，提高疾病的治愈率和患者的滿意度。本研究在組建預見性護理管理單元時，首次將臨床醫(yī)生納入管理單元，該預見性護理管理單元的組建與侯玉培[11]研究報道相似。突破以往護理研究以護理人員為主的局限性，充分發(fā)揮臨床醫(yī)生在基礎疾病防治、個體病情的研判、并發(fā)癥處理等方面的預見性作用，在術前、術中、術后幾個關鍵時間節(jié)點，參與管理單元評估病情及風險，制訂患者個體護理方案，提高了護理方案的預見性、個體性和針對性。術前重點針對基礎疾病的?？谱o理，對糖尿病患者，加強糖尿病飲食管控，規(guī)范血糖監(jiān)測及胰島素使用指導，促進血糖盡快達標；對于高血壓患者，加強低鹽低脂飲食管理，規(guī)范降壓藥物使用指導；平穩(wěn)控制血壓。本研究通過預見性護理措施的實施，觀察組患者的術前準備時間明顯縮短，平均住院時間明顯短于對照組。術中重點加強生命體征的支持及手術通路的選擇，結(jié)石直徑＜2 cm選擇微通道（F14-16），直徑＞2 cm選擇小通道（F18-20），有效降低術中穿刺損傷導致的出血，有效確保了一次碎石成功率。觀察組患者一次碎石成功率為90.32%（28/31），對照組患者一次碎石成功率為67.74%（21/31）。本研究一次碎石成功率與張朝勝等[12]研究報道基本一致。在并發(fā)癥的護理方面，實施術前預防性護理方案、術中有針對性的護理措施、術后有?？苹淖o理管理，更加凸顯預見性護理措施的優(yōu)勢；觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率為16.13%，對照組并發(fā)癥的發(fā)生率為41.94%，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究并發(fā)癥發(fā)生率與朱秀剛等[13]研究報道的基本一致。在患者滿意度方面，觀察組總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究在經(jīng)皮腎鏡碎石術治療復雜腎結(jié)石患者中實施預見性護理，觀察組患者平均住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，觀察組患者一次碎石成功率、患者滿意度高于對照組。

總結(jié)經(jīng)驗主要有以下幾點體會：①組建預見性護理小組[14]，重點是將醫(yī)生納入護理小組，為病情的評估和護理風險的預先研判提供了更加專業(yè)的指導，為個體化的護理措施的制訂提供了更科學的建議。②重點把握入院時、手術前、手術中、手術后幾個重要的時間節(jié)點，突出基礎疾病的護理、心理護理、并發(fā)癥護理等重點環(huán)節(jié)，預判護理風險隱患，實施預見性護理干預，并持續(xù)改進。③培養(yǎng)敏銳觀察力，注重護理細節(jié)。在出血并發(fā)癥的預判時要注意觀察引流管的通暢情況、引流液的性狀和數(shù)量、患者腰部不適感及血氧飽和度等生命體征等細節(jié)，為醫(yī)生決策提供科學的依據(jù)，及時挽救患者生命。在感染并發(fā)癥的預判時，實施常規(guī)術前尿培養(yǎng)，異常者規(guī)律抗生素治療，有效降低了感染并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

綜上所述，預見性護理可有效提高經(jīng)皮腎鏡碎石術治療復雜腎結(jié)石的治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，縮短住院時間，值得臨床推廣。但因本研究樣本數(shù)量較少，且監(jiān)測指標不全面，故本研究結(jié)論有待更多大規(guī)模、多中心的研究進一步證實。