護理干預在腎上腺CT增強檢查中的應用

仇志敏 丁長青 劉 維 袁艷菊 張亞萍 朱 敏

南通大學附屬豐縣醫院 江蘇省豐縣人民醫院影像科，江蘇豐縣 221700

腎上腺占位在影像學檢查中較為常見，發生率約為3%～10%，其中80%以上為無功能性腎上腺腺瘤。目前，超聲、CT、MRI及核素掃描為腎上腺占位主要的診斷手段，其中以CT最為常用，且常用CT增強用于鑒別腺瘤、嗜鉻細胞瘤、囊腫、局灶性結節性增生、皮質癌、髓樣脂肪瘤及血腫等[1]。嗜鉻細胞瘤患者應用碘對比劑行CT增強掃描，有引起高血壓危象的潛在風險[2]。應用專用高壓注射器、行較高注射流率的碘劑注射還可引起多種不良反應，重者可危及患者生命[3]。在腎上腺CT增強過程中多還需行多期及動態掃描、獲得病灶多期強化水平值，測算不同性質病變的強化閾值、衰減值及廓清參數特征[4-5]，有時還需行15 min的延遲掃描[6]，以更好鑒別腎上腺病變、增加診斷的準確性，這些掃描要求也客觀上增加了護理的復雜性。本研究對我院行腎上腺CT增強的患者進行不同階段針對性綜合性的護理干預研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年10月在我院行腎上腺CT增強的100例患者，其中男58例，女42例，年齡32～77歲，平均（57.3±2.6）歲，隨機分為對照組及研究組，每組各50例，對照組男30例，女20例，年齡33～76歲，平均（56.9±2.4）歲，平掃CT考慮腺瘤30例、囊腫9例、局灶性結節性增生8例、嗜鉻細胞瘤1例、血腫2例、髓樣脂肪瘤1例。研究組男28例，女22例，年齡34～77歲，平均（55.3±2.6）歲，平掃CT考慮腺瘤29例、囊腫10例、局灶性結節性增生7例、嗜鉻細胞瘤2例、血腫1例、髓樣脂肪瘤1例。兩組在性別、年齡、腎上腺病灶可能性質等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲得醫院醫學倫理學委員會審查許可，患者本人簽署知情同意書。

納入標準：①CT平掃發現腎上腺占位，需進行CT增強檢查進一步協助定性診斷；②檢查前未服用β腎上腺素受體阻滯劑；③平常服用二甲雙胍類藥物者需停藥48 h以上；④CT增強掃描有富有經驗的技師按照本科設定的標準掃描程序進行。排除標準[7]：①含碘食物或藥物過敏史；②碘過敏實驗陽性；③嚴重甲狀腺功能亢進、哮喘、骨髓瘤、嚴重神經系統及心肝腎功能疾病。

1.2 影像學CT增強檢查方法

使用飛利浦Prospeed 64排128層螺旋CT機及配套的Ulrich CT增強專用高壓注射器，選取非離子型造影的碘海醇（通用電氣上海有限公司，國藥準字H20000599，規格100 ml∶35 g），采用肘靜脈注射，注射流率2.5～3.0 ml/s。

1.3 護理方法

對照組給予常規CT增強護理措施，包括預約時常規詢問病史、碘過敏試驗、講解檢查時的各項注意事項、指導患者屏氣訓練、埋置靜脈留置針、簽署知情同意書等。

研究組采取不同階段針對性的護理干預，具體措施如下。①定期進行業務學習：在診療小組的指導下，定期開展影像學CT檢查新進展新業務的學習及討論。組織本科室及門診、病房相關科室護士參加，要求每個環節的護理接待人員應了解患者包括病史、過敏史、CT增強檢查禁忌證等，提高責任護士對患者了解度，為個性化護理干預措施做好充分準備[8]。②造影劑使用風險評估及預防護理措施：嚴格按照說明書的要求存放造影劑，應用電熱恒溫箱恒定保持于37℃，使靜脈注射更容易、還可減輕其對靜脈的直接刺激，減少微血管痙攣或栓塞。在腎上腺掃描中多采取全劑量較大注射流率的恒定速率注射，以期提供最大的腎上腺衰減值[9]。且CT多期增強使用的造影劑量也較大，副反應發生率較高[10]。仔細問詢既往病史尤其是哮喘史、甲狀腺功能亢進及嚴重肝腎功能不全病史、藥物應用史特別是含碘對比劑使用史、各種過敏史、二甲雙胍及β腎上腺素受體阻滯劑等服用史，還要參考具體的對比劑及其注射劑量、注射流率、檢查部位及處置方法等具體實際，對造影劑使用的危險及高風險因素進行風險分層評估，與臨床相關科室協作，建立不同風險等級的干預模型[7]。特別應注意問詢患者是否有一過性心悸及頭暈、血壓反復明顯升高史，應考慮到腎上腺占位是否為有功能性嗜鉻細胞瘤可能。由于腎上腺新生物不能除外為易于發生高血壓危象的功能性嗜鉻細胞瘤，為確保安全，宜常規行碘過敏試驗、陰性者及無造影劑應用禁忌者方可檢查，并確保增強時血壓、心電監護及其他急救藥品與搶救器材完好，定期進行急救技能及儀器操作演練，制訂嚴重過敏反應緊急處理預案及搶救流程。對有過敏史、哮喘或腎功能不全的高風險患者，建議在無MRI檢查禁忌的情況下行無需碘對比劑的MRI增強檢查；必須應用碘對比劑者，要在床位醫師的指導下停用腎毒性藥物、注射前地塞米松靜脈推注或肌注10 mg及其他針對性的預防性用藥。務必使患者本人簽署“碘對比劑使用患者知情同意書”[11]。③健康宣教及心理護理：定期修訂完善CT檢查知識宣傳小冊，并于預約時交給患者或其家人，向患者充分說明增強檢查對于明確診斷、積極對癥治療及獲得良好預后的必要性、造影劑不良反應及增強CT檢查時的注意事項，使其明白嚴重造影劑不良反應發生率極低，科室已做好相應救治準備，并定期進行急救演練，完全可確保檢查安全，安撫其不良情緒，消除其顧慮；患者多因為懷疑惡性病變才做增強檢查，常較為緊張，可通過注意傾聽、與家屬一起耐心溝通和交流、根據及教育認知水平進行個性化疏導，必要時可采取暗示療法等方法，以使其心理狀態在檢查時達到最佳水平；向患者及其家屬展示本科為市級重點學科、醫師職稱水平及學科優勢，以增加其信心[12]。④檢查前準備：檢查前若有服用含金屬的藥物及鋇劑者，應在透視后確保排空后再行預約檢查，掃描當日應空腹。訓練患者深呼吸及屏氣訓練，以減少掃描時的運動偽影。⑤檢查時的護理：一般選擇彈性好、粗而直的靜脈，注意避開靜脈分叉處及靜脈竇，注意穿刺技巧，做到一針成功，可減輕其對穿刺的疼痛感及恐懼感。掃描前注意陪人及患者非必要暴露部位的防護。對比劑副反應的護理：惡心嘔吐患者多采取對癥支持療法；蕁麻疹者可口服H1受體阻滯劑；支氣管痙攣及喉頭水腫患者給予面罩吸氧、β2受體激動劑吸入及肌注腎上腺素；休克征象者啟動休克搶救程序進行急救處置；發生造影劑滲漏者應立即停止注射，冰袋冷敷或給予50%硫酸鎂溶液紗布濕敷2 d[11]。做好碘對比劑使用記錄、對不良反應及時上報。掃描時囑患者按照要求呼吸及屏氣、保持體位不動。⑥檢查后的護理：檢查完后應在留觀0.5 h，重點觀察進針區域有無紅腫脹痛等情況、有無其他不良反應。拔針后注意以棉簽等按壓進針點上方區域15 min左右。確定無不適后方可離開。一旦發現異常情況，需及時告知責任醫師并進行相應的處置。對有對比劑滲漏的患者還需隨訪及后期護理：注意抬高患肢，防止硫酸鎂紗布在2 d內脫落及沾水；冰敷處理者，注意患肢抬高，在1 d內勿用熱水洗澡。

1.4 觀察指標及評價標準

①護理滿意度，由本科護理小組根據患者對CT室環境與設施（20分）、護理服務主動性與及時性（20分）、護理技術與能力（20分）、健康宣教（20分）及生活指導（20分）等方面制訂護理滿意度調查表，根據得分情況分為滿意（＞80分）、基本滿意（60～80分）及不滿意（＜60分）三種，護理總滿意度=（滿意+基本滿意）例數／總例數×100%。本研究采用的自制滿意度調查問卷已經信效度檢驗，其各因子之間及各因子與總量表的相關性因子之間相關系數為0.459～0.762，各因子與總分間的相關系數為0.711～0.897；總內容效度指數為0.908，各條目的內容效度指數為0.827～1；總量表的Cronbaeh"s α系數為0.976，折半信度為0.914，各因子的Cronbach" sα系數為0.917～0.967。本組內容調查表問卷回收率為100%。②觀察檢查后CT增強圖像質量優良率。由富有診斷經驗的高年資醫師協助判定，以圖像清晰度、密度分辨率及運動性偽影等為標準，將圖像分為優良差三等，圖像質量優良率=（優+良）例數/總例數×100%。③觀察患者檢查過程中及檢查后不良反應發生率，包括血壓、心率及呼吸頻率變化、惡心嘔吐、血管滲漏、支氣管痙攣、結膜充血、蕁麻疹等情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0及AMOS 23.0統計學軟件包進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。采用探索性及驗證性因子分析評價量表的結構效度，采用內容效度指數評定內容效度，采用總量表Cronbach" s α系數評價量表內部一致性信度。

2 結果

2.1 兩組患者護理滿意度比較

研究組患者對護理的滿意度（98.00%）明顯高于對照組（84.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理滿意度比較[n（%）]

2.2 兩組圖像優良率比較

研究組優良率（100.00%）稍高于對照組（94.00%），差異無統計學意義（P＞0.05），但研究組圖像優等率（98.00%）高于對照組（80.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圖像優良率比較[n（%）]

2.3 兩組患者不良事件發生情況比較

研究組不良事件總發生率（10.00%）明顯低于對照組（28.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良事件發生情況比較[n（%）]

3 討論

腎上腺多期增強掃描及其影像學后處理，可較好顯示病灶及其血管、毗鄰器官，便于判斷瘤灶性質、正確診斷，還可幫助尋找解剖標志，進而優化手術操作[13]。目前CT增強所用的含碘造影劑，多具有高滲性及一定的化學毒性。且使用劑量大、注射流率快，加上患者可因對疾病性質的擔心，常有緊張及恐懼等負性情緒，故易產生不良反應，影響檢查質量及身體健康，重者可危及生命[14]。功能性嗜鉻細胞瘤患者也更易發生高血壓危象[2]。隨著腎上腺CT增強掃描的廣泛應用及碘造影劑使用頻率的增加，不良反應也隨之增加。因此，對行腎上腺CT增強掃描的患者采取積極有效的護理干預措施非常重要。優質護理干預適應現代“生物-社會-心理”醫學模式，強調以人為本，體現人文關懷，從患者生理及心理等各個方面進行護理干預，并貫穿于整個檢查的全過程之中，是一種全面系統高效化的、護理人員與受檢者之間可互相促進的護理工作方式。其主要目的在于充分滿足患者知情權、合理的身心需求，提高其主觀配合度，在一定程度上改善自我護理能力，降低非客觀因素對CT增強檢查的影響，并減輕患者生理應激，保持良好心理，幫助其克服不利影響。

本研究中研究組患者對護理的滿意度（98.00%）明顯高于對照組（84.00%），與李建紅等[15]的研究相近。這得益于研究中制訂合理預防護理方案、采取積極健康宣教及心理護理、個性化高效溝通，各個環節的護理配合度較好，因而獲得了較好的檢查效果且不良反應較少，患者滿意度得以提升。本研究中研究組圖像優良率及優等率較高，與關蕾等[14]的研究結果相近。在檢查中不同階段給予針對性的護理干預，患者的心理負擔減輕、配合度提升，順利完成檢查且圖像質量較高。本研究圖像質量較優，但優良率相近，也可能與腎上腺為腹膜后氣管、不易受呼吸運動偽影影響等有關。研究組不良事件發生率（10.00%）明顯低于對照組（28.00%），與陳海燕等[8]的研究結果相近。這可能與本研究采取全面、系統且高效的多階段針對性護理干預措施有關。研究組采取了充分的檢查前預案、患者篩查及高危人群的預防性用藥、檢查時注意采取防滲漏措施，一旦出現不良反應，及時進行相應對癥處理。本研究不足之處為本研究中病例例數較少，碘造影嚴重不良事件等的發生本身即為小概率事件，尚需多中心、大樣本的研究以客觀評價。

綜上所述，對腎上腺CT增強檢查的患者積極優質護理干可提高護理滿意度、提高影像圖像質量，降低不良反應，值得應用。