品管圈在改善膀胱灌注護理質量中的效果分析

宋菲

（山西省晉中市第一人民醫院泌尿外科，山西 晉中）

0 引言

品管圈是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發組成幾人一圈的活動團隊(又稱QCC小組)[1]，通過定期的選題會議和活動并進行討論，運用質量管理的理論和方法解決存在的問題[2,3]。膀胱癌是我國泌尿外科臨床上最常見的腫瘤之一，是一種直接威脅患者生存的疾病。膀胱內灌注是治療膀胱癌的重要治療手段之一，可作為術后的輔助治療或者單獨治療方式[4]。但由于患者遵醫行為差及治療的周期性和灌注的特殊性，早期患者需要每周來院行灌注一次，如遇主管醫生手術、患者扎堆等情況，患者等待時間較長，導致了患者對于膀胱灌注的滿意度低。護理質量是影響患者滿意度的重要因素，故于2019年3月至2019年9月，本科開展了“提高膀胱灌注患者滿意度”為主題的品管圈活動，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 資料

活動前資料為2019年3月13日至4月16日病檢結果為非肌層浸潤性膀胱癌行TUR-BT術并接受膀胱灌注治療的患者86人次，其中男61人，女25人；平均年齡（67.58±9.90）歲；平均住院天數（15.43±5.74）d；膀胱灌注鹽酸吡柔比星69例，鹽酸吉西他濱11例，羥喜樹堿2例，表柔比星2例，卡介苗2例。活動后資料為2019年7月3日至8月6日病檢結果為非肌層浸潤性膀胱癌行TUR-BT術并接受膀胱灌注治療的患者91人次，其中男62人，女29人；平均年齡（67.27±10.69）歲；平均住院天數（16.44±13.14）d；膀胱灌注鹽酸吡柔比星灌注72例，鹽酸吉西他濱13例，羥喜樹堿3例,卡介苗3例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、居住環境及工作性質等方面的差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 成立品管圈

小組選出1名輔導員、1名圈長、6名圈員，輔導員由護理部副主任擔任，圈長由護士長擔任，最終確定圈名為“泌蜜圈”。

1.3 確定主題擬定計劃

1.3.1 在評價題目的過程中,通過上級政策、可行性、迫切性、圈能力，進行5、3、1的評價項目分數累計，確定本次活動的主題[5,6]。

1.3.2 選題理由：對患者而言可以提高遵醫行為，從而降低膀胱灌注的不良反應及膀胱癌復發率；對同仁而言獲得患者的認可及信任，提升成就感。

1.3.3 衡量指標：患者滿意度=滿意度調查得分/滿意度調查總分×100%。

1.3.4 繪制甘特圖，制訂活動計劃。

1.4 現狀調查并設定目標

本科結合護理部表格及實際工作情況，自制了“泌尿外科膀胱灌注滿意度調查表”，用5周時間圈員及灌注護士對每名入組患者進行現場詢問并發放滿意度調查表。調查項目包括“您對護士的健康宣教滿意嗎？”“您對護士的膀胱灌注流程滿意嗎？”“您對護士的操作技術滿意嗎？”等16項。共計發放滿意度調查表86份，實際回收86份，有效問卷86份，回收率為100%，有效率為100%。將不滿意項數繪制成柏拉圖，找出改善重點。按照80/20法則找出改善重點為健康宣教不到位、灌注流程不合理、操作技術不熟練、隨訪不認真、效果觀察不到位5項，累計影響度為81.35%。根據現狀調查結果，患者對膀胱灌注滿意度僅為75.45%。據目標值計算公式，目標值=現狀值-改善值=現狀值-（現狀值×改善重點×圈能力），得出目標值為92.63%。即患者對膀胱灌注滿意度從75.45%提高到92.63%。

1.5 要因分析并進行真因驗證

針對健康宣教不到位、灌注流程不合理、操作技術不熟練、隨訪不認真、效果觀察不到位5個問題，全體圈員通過頭腦風暴法分別從人員、方法、環境、其他等方面進行分析，并繪制魚骨圖（圖1），找出導致患者對膀胱灌注不滿意的各種原因。合并同類項確定8個要因：缺乏溝通技巧、理論知識欠缺、管理不規范、操作不熟練、主動服務意識差、對護士不信任、未動態掌握病情、重點不突出。隨后我們將票選所得的要因在臨床工作現場進行查檢尋找真因，根據查檢結果，通過80/20法則確定缺乏溝通技巧、理論知識欠缺、管理不規范、操作不熟練、主動服務意識差5個要因為真因。

圖1 患者對膀胱灌注滿意度低原因分析魚骨圖

1.6 對策的制定與實施全體圈員針對以上5個真因運用頭腦風暴法擬定對策，并依據可行性、經濟性、圈能力進行評分，最終制定相應對策。

1.6.1 提升溝通技巧：溝通宣教從TUR-BT術后即刻膀胱灌注時開始，并選擇相對獨立的空間，保護患者的隱私。由于灌注周期長，患者容易遺忘或記憶不全，故我們將治療要點、相關操作方法、注意事項、不良反應等要點,通過形象、直觀的圖示形式繪制出來[7],方便患者查看并且便于記憶。同時在灌藥室張貼彩色圖板。在等候區放置健康宣教資料，設置電子屏滾動播放灌注時體位變化及后期的注意事項等。建立病友微信群，群內分享不同灌注藥物的作用、副作用、藥物溶解后靜置時間、灌注流程及解剖圖等，并交流成功病例，讓大家相互交流經驗，正確認識灌藥引起的膀胱刺激癥狀等。

1.6.2 深化理論學習，參與晨會病例討論,了解患者病情、治療方案、手術方式、病理結果等信息。制作膀胱癌膀胱內灌注常用藥物劑量、濃度、保留時間表格。制作膀胱灌注藥物說明書手冊，并放于護理站方便查看。定期組織全科護士進行灌注知識的更新。

1.6.3 開設膀胱灌注門診，固定年資高、經驗豐富的護士負責。制作并完善了各種表格，如：膀胱灌注患者知情同意書、侵襲性操作知情同意書等，規范了灌注流程。

1.6.4 提升護士操作水平,從病房到門診灌注操作層層把關。掌握灌注技巧，提高全科護士膀胱灌注水平。定期組織護士進行交流，互相學習，針對不同藥物灌注過程中出現的問題及操作技巧等及時溝通、反饋，鼓勵護士在掌握基本操作的前提下積極創新，不斷尋求更安全、有效、簡潔的方法，使灌注流程更加合理及完善[8,9]。每月評選“灌注明星護士”給予獎勵，調動護士積極性及學習熱情。

1.7 統計學方法

應用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用頻數、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

對患者實施活動后，膀胱灌注滿意度提高并具有統計學意義（表1）。目標達成率=［（改善后數據-改善前數據）/（目標設定值-改善前數據）］×100%=［（97.10%-75.45%）/（92.63%-75.45%）］×100%=126.02%。進步率=［（改善后數據-改善前數據）/改善前數據］×100%=［（97.10%-75.45%）/75.45%］×100%=28.69%。

表1 活動前后患者對膀胱灌注滿意度比較（±s）

表1 活動前后患者對膀胱灌注滿意度比較（±s）

項目 改善前 改善后 t P總滿意度 60.36±2.96 77.68±1.58 -48.211 ＜0.01健康宣教 2.30±0.65 4.42±0.84 -18.715 ＜0.01灌注流程 2.28±0.78 4.42±0.84 -17.508 ＜0.01操作技術 1.97±0.85 4.74±0.65 -24.370 ＜0.01服務態度 1.95±0.94 4.63±0.68 -21.529 ＜0.01相關知識回答 2.08±0.87 4.59±0.61 -22.066 ＜0.01主動巡視 2.77±1.31 4.59±0.61 -11.779 ＜0.01隨訪 3.14±1.36 4.96±0.25 -12.220 ＜0.01效果觀察 3.87±1.10 4.98±0.15 -9.213 ＜0.01

2.2 無形成果

每名圈員針對評價項目進行打分，取平均分作為活動前后的數據，進行雷達圖繪制（圖2），活動實施后，圈員在QC手法、責任心、溝通協調、腦力激蕩等8個方面均有了很大的提升。

圖2 無形成果雷達圖

3 討論

3.1 通過技巧性的溝通、宣教，使患者對自己疾病保持信心，樹立正確的生活態度。針對患者對膀胱灌注不滿意的5個真因，實施提升溝通技巧、深化理論學習、規范系統管理、優化灌注流程、提高操作水平、提高主動服務意識的措施，提高了遵醫行為，使患者能夠堅持按時來院進行化療藥物膀胱灌注治療，從而降低了復發的風險。術后進行膀胱灌注化療是預防腫瘤復發及惡化的關鍵措施之一[10]。在灌注過程中，指導患者改變體位，使藥液與膀胱各處粘膜均勻接觸，同時采取“連接三通”的方法灌注，既避免了藥液從連接尿管與注射器處溢出及污染，也避免了藥液的浪費。使患者對膀胱灌注滿意度由原來的75.45%提高為97.10%，患者灌注后發生膀胱刺激癥狀明顯改善(表2)。

表2 兩組灌注后發生不良反應情況比較[n（%）]

3.2 國內外研究表明，自我感受負擔是晚期癌癥患者普遍的痛苦體驗，且易被忽視，從而加重患者的負性情感反應[11]。家庭及人文關懷能夠使患者得到關心和尊重，減輕其心理壓力，提高遵醫行為，并能不斷提高護士的人文素質，不僅能為患者提供更好的服務，減少護理差錯、糾紛及不良事件的發生，也有利于提高醫院的社會競爭力[12]。