全視網(wǎng)膜激光光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床療效觀察

宗志峰，黃帥

(1.河北省邯鄲市第一醫(yī)院 眼科，河北 邯鄲 056000；2.邯鄲市眼科醫(yī)院，河北 邯鄲 056000)

0 引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變是我國臨床常見疾病，具有發(fā)病率高、病情較重，給予家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)[1]，重癥非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(Non-Nroliferative Diabetic Retinopathy，NPDR)是給予激光治療最佳時(shí)機(jī)[2]。目前臨床常用的激光為如下兩種波長激光，即：577 nm 激光由于其散射率低、穿透力強(qiáng)，適用于黃斑區(qū)水腫，而532 nm 激光可被視網(wǎng)膜的色素上皮層、視網(wǎng)膜血管的血色素、葉黃素等人體色素吸收。因此，適用于視網(wǎng)膜廣范圍的激光光凝治療[3]。因此，比較這2 種波長激光治療NPDR 臨床療效尤為重要，本研究比較這兩種波長激光行PRP 治療NPDR 患者，綜合臨床療效及并發(fā)癥情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年7 月至2020 年8 月就診于邯鄲市第一院眼科，重度非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者73 例(94 眼)，其中女性34 例(41 眼)，男 性39 例(53 眼)，年 齡41～72(58.08±5.19)歲。采用前瞻性對照研究，對每位患者按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，A 組(波長577 nm)和B 組(532 nm)，分別為39 例(51 眼)、33 例(43 眼)。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[4]

納入標(biāo)準(zhǔn)：重癥非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)空腹血糖＞8.0mmol/L；(2)有嚴(yán)重影響視功能的其他眼部疾病；(3)既往有眼部手術(shù)治療史或其他嚴(yán)重全身病不能耐受手術(shù)者；(4)隨訪登記缺失者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前均行BCVA、OCT、FFA、裂隙燈等檢查；完善相關(guān)檢查并排除手術(shù)禁忌癥后，局部點(diǎn)用復(fù)方托比卡胺滴眼液，5 分鐘1 次，點(diǎn)3 次，充分散瞳；丙美卡因滴眼液5 分鐘1 次，點(diǎn)3 次，充分表面麻醉；常規(guī)點(diǎn)左氧氟沙星滴眼液4/日，預(yù)防感染；所有患者簽署術(shù)前激光治療知情同意書；為避免手術(shù)差異性，確定并固定一名醫(yī)師完成全部的視網(wǎng)膜PRP 治療。

1.4 方法

PRP 具體體方法[5]：激光機(jī)設(shè)置單點(diǎn)激光模式，光斑設(shè)置直徑200～500 nm，光斑間隔1 個(gè)光斑直徑，曝光時(shí)間為200 ms，光斑級別以2～3 級宜，激光順序按照正下方、鼻側(cè)、正上方、顳側(cè)順序，平均分4 次完成，每次之間間隔1 周。另外，合并黃斑水腫者，適應(yīng)C 型黃斑格柵樣光凝后再行PRP。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查 FFA，若發(fā)現(xiàn)激光光凝范圍不足，出現(xiàn)無灌注區(qū)、新生血管則補(bǔ)充光凝。治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月檢查患眼眼底、BVCA、黃斑中心凹厚度(cen-tral macular thickness，CMT)。

1.5 療效評判標(biāo)準(zhǔn)[6]

(1)視力：隨訪結(jié)束時(shí)BCVA 提高≥2 行，則認(rèn)定為提高；提高或下降＜2 行，則認(rèn)定為穩(wěn)定；下降≥2 行，則認(rèn)定為下降。(2)隨訪檢查：結(jié)合每次復(fù)診時(shí)眼底鏡FFAOCT 等檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評估，若有新的網(wǎng)膜出血靜脈串珠樣改變視網(wǎng)膜內(nèi)微循環(huán)異常視網(wǎng)膜新生血管無灌注區(qū)黃斑水腫加重等情況，則視為眼底進(jìn)展；若沒有上述新的病變，則認(rèn)為該患者眼底穩(wěn)定；若原有病變減輕，則認(rèn)為眼底改善。(3)療效：術(shù)后隨訪3、6 個(gè)月時(shí)，結(jié)合BCVA 和眼底檢查綜合判定治療效果：視力提高的同時(shí)伴有眼底病變的改善，則視為病情好轉(zhuǎn)；視力穩(wěn)定的同時(shí)伴有眼底病變的穩(wěn)定或改善，則視為病情穩(wěn)定；視力下降或眼底病變惡化，則視為病情進(jìn)展。治療有效=病情好轉(zhuǎn)+病情穩(wěn)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。CMT以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，視力改善以頻數(shù)和率表示，視力比較采用卡方檢驗(yàn)，CMT 波振幅比較采用方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3、6 個(gè)月BCVA、CMT 比較

兩組患者術(shù)前BCVA、CMT 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.707、3.109，P=0.261、0.557)。兩組患者激光治療后BCVA、CMT 比較，3 個(gè)月時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.113、1.019，P=1.076、0.082)。兩組患者激光治療后6 個(gè)月時(shí)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.719、2.244，P=0.192、0.176)(表1)。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月BCVA、CMT 比較

2.2 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月療效都比較

兩組患者術(shù)后6 個(gè)月隨訪，期間均未出現(xiàn)玻璃體積血、嚴(yán)重黃斑水腫等并發(fā)癥，兩組患者均有新的無灌注區(qū)和新生血管(A 組7 眼，B 組11 眼)，門診均給予補(bǔ)充激光光凝治療。兩組治療有效率分別為A 組：84.31%、B 組：65.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.604，P=0.001)(表2)。

表2 兩組患者6 個(gè)月臨床療效比較

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是我國臨床常見疾病，具有發(fā)病率高、病情較重，給予家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)，NPDR 是給予激光治療最佳時(shí)機(jī)[7]。行PRP 能夠減少患者進(jìn)入PDR 期，而引起嚴(yán)重并發(fā)癥。PRP 的作用是能夠減輕視網(wǎng)膜外層細(xì)胞氧耗量，從而減輕缺血狀態(tài)，通過使視網(wǎng)膜外層細(xì)胞變薄，增加內(nèi)層視網(wǎng)膜的脈絡(luò)膜血供，還能收縮視網(wǎng)膜小動靜脈和視網(wǎng)膜無灌注區(qū)，減輕視網(wǎng)膜的水腫，減少血管內(nèi)皮生長因子的釋放[8]。兩種臨氬激光(488、515nm)、紅寶石激光、氪激光(647nm)、多波長激光(560～640nm)、及半導(dǎo)體523 激光等，我院常用577nm、532nm 兩種波長激光均對黑色素和血色素對其吸收率較高，目前這兩種激光是PRP 最常用的2 種波長的激光。577 nm 激光由于其散射率低，適用于黃斑區(qū)水腫，而穿透力強(qiáng)，因此適用于屈光間質(zhì)差的患者，其治療黃斑水腫較為安全、有效[9]。而532 nm 激光可被視網(wǎng)膜的色素上皮層、視網(wǎng)膜血管的血色素、葉黃素等等各種人體色素吸收，因此，適用于視網(wǎng)膜廣范圍的激光光凝治療，尤其是大范圍的無灌注區(qū)、中央靜脈阻塞等疾病行PRP 患者[10]。

本研究采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分組，兩組患者依據(jù)眼底造影結(jié)果，給予PRP 治療。在治療過程中兩組患者均無明顯黃斑水腫、玻璃體出血等明顯并發(fā)癥。術(shù)后3、6 個(gè)月矯正視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種激光均是安全有效的，對視力影響較小。兩組治療有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.604，P=0.001)，提示577 nm 激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變重癥非增殖期，綜合有效率高于532nm 組，可能與577nm激光特性有關(guān)。PRP 治療后積極復(fù)查造影檢查，評估治療效果及是否存在無無灌注區(qū)，本研究中兩組患者在術(shù)后3 個(gè)月行造影檢查，兩組患者均有新的無灌注區(qū)和新生血管(A 組7 眼，B 組11 眼)，根據(jù)造影結(jié)果，門診均給予補(bǔ)充激光光凝治療。

綜上所述，重癥非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)及早行激光光凝治療，激光波長的選擇應(yīng)該根據(jù)視網(wǎng)膜造影情況而定，權(quán)衡利弊，合理選擇不同激光的特性，提高臨床治療效果。