新型冠狀病毒肺炎患者胃腸功能障礙原因分析

張麗，徐旭，趙珂，何浩，楊靜，譚波，陳敏，周茂，張紅英，陳麗

(川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000)

0 引言

新型冠狀病毒屬于β 屬的冠狀病毒，其基因特征與SARS-CoV 和MERS-CoV 有明顯區別[1]。2019 年12 月以來，湖北省武漢市出現了因感染新型冠狀病毒而出現的肺炎(簡稱新冠肺炎)，該病主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感[2]，目前已出現全球大流行。截至 2020 年11 月24 日，全球有200 多個國家和地區出現新冠肺炎病例，確診患者已近6000 萬例，死亡近140 萬例，疫情形式非常嚴峻。新冠肺炎臨床上以發熱、干咳、乏力為主要表現[3]，部分患者出現納差、腹瀉等胃腸道功能障礙的癥狀。近年來，重癥患者的胃腸功能障礙成為臨床醫師不可忽視的問題，一方面重癥患者出現胃腸道功能障礙的比例較高，另一方面胃腸功能與患者的預后相關[4]。胃腸道的功能主要是消化吸收營養，隨著研究的深入，還發現其具備免疫及黏膜的屏障功能。胃腸道功能障礙的常見類型包括消化吸收障礙、腸道動力障礙、腸粘膜屏障損傷、應激性潰瘍形成[5]。臨床表現主要是腹瀉、腹脹、腸道細菌和內毒素移位、消化道出血等。新冠肺炎疫情發生以來，患者的胃腸道癥狀受到臨床醫師的重視，目前關于胃腸道功能障礙的研究仍較少。本研究通過對我院新冠肺炎患者的胃腸道癥狀進行回顧分析，以期為新冠肺炎患者的治療提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇川北醫學院附屬醫院2020 年1 月至2 月收治的6 名新冠肺炎患者為研究對象，3 名患者由發熱門診收入院，另外3 名患者由外院轉入，其中有2 名患者已于外院確診。其中男性4 人，女性2 人；年齡最小的38 歲，最大的77 歲。

1.2 方法

收集患者的病歷資料，主要包括年齡、性別、基礎疾病、流行病學史、入院主述、住院時間、病情分型、胃腸道癥狀出現的時間、主要治療藥物的單次劑量、頻次、用藥起止時間等。

1.3 統計分析

應用SPSS 23.0 統計軟件包對數據統一編碼后建立數據庫，并進行統計分析。一般資料描述采用構成比(%)表示。

2 結果

2.1 一般臨床資料

患者入院時間集中于1 月16 日至2 月10 日，主訴為發熱(5 例)、納差(4 例)、咳嗽(3 例)、氣促(2 例)。病例1、3、5，由外院轉入，其中病例3 和病例5 在外院已確診為新冠肺炎；病例2、4、6，為我院發熱門診收入。流行病學資料顯示2 例有武漢居住史，3 例有確診病例接觸史，1 例與武漢返鄉人員接觸史。既往史中 2 例有高血壓病史，其中1 例曾行前列腺癌手術；乙肝病毒攜帶者1 例，3 例無基礎疾病。臨床分型：普通型1 例，重型4 例，危重型1 例。氧療方式：普通氧療2 例，經鼻高流量3 例，有創通氣1 例。見表1。

表1 患者一般臨床資料

2.2 胃腸道癥狀

5 例患者出現納差，80%(4/5)在發病早期出現，1 例在病程中期，其中60%(3/5) 癥狀持續大于10 天。4 例患者在病程中后期出現腹瀉，癥狀最長持續17 天。2 例患者在病程中后期出現呃逆。病例3 自發病以來一直存在消化道癥狀，且同一時間段出現反流、腹脹、腹瀉、消化道出血多個癥狀。見表2。

表2 患者胃腸道癥狀

2.3 患者住院期間主要用藥情況

6 例患者在確診為新冠肺炎后，均參照國家衛生健康委員會辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(簡稱國家診療方案)進行治療，每日由醫院內成立的新冠肺炎治療專家組(由醫務部主持，參與科室有重癥醫學科、感染科、呼吸內科、影像科、檢驗科、藥劑科、中醫科、營養科、康復科等學科的副主任以上的醫師組成)討論病情后做出治療方案的調整，省內新冠肺炎專家組定期指導重型和危重型患者的救治。6 例患者均使用抗病毒藥，部分患者使用中藥湯劑(由院內中醫師辯證后開方熬制)、激素、免疫調節劑、血必凈、康復者恢復期血漿等治療。見表3。抗菌藥物方面：病例1、4、6，均給予莫西沙星治療；病例2 先后給予莫西沙星、亞胺培南西司他丁鈉、哌拉西林舒巴坦；病例5 使用哌拉西林舒巴坦；病例3 為危重型患者，合并肺部細菌、尿路真菌感染，先后聯合使用了共7 種抗菌藥物(分別是泰能+利奈唑胺+伏立康唑，替加環素+哌拉西林舒巴坦，哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星+氟康唑)，療程較長。

3 討論

從中醫角度講，本病屬于感受“疫戾”之氣而得的疫病，疫戾之氣暴戾、具有高致病性和傳染性，通過呼吸道進入人體，主要攻擊肺部，故臨床上以發熱、咳嗽為主癥[6]。因本次疫毒致病力強，向內傳變，或經口鼻直接傷及脾胃，從而出現胃腸道癥狀。本次研究的6 例新冠肺炎患者均出現了胃腸道癥狀，病變早期以納差為主，病程中后期以腹瀉為主。新冠肺炎普通型僅有輕微的腹瀉，75%的重型患者出現2 個及以上的癥狀，危重型患者出現多個癥狀，且持續時間較長。從本研究可以看出臨床分型越重的患者胃腸道癥狀越多越重，與危重病患者急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)分級越高與疾病嚴重程度相關的研究結論一致[7]。因本單位確診患者人數較少，胃腸道癥狀受多種因素影響，故上述臨床觀察結果是否能反應疾病的臨床特點，有待進一步大樣本的研究證實。

本次研究中的病例4 和病例6 均服用抗病毒藥洛匹那韋/利托那韋，商品名為克力芝[8]，劑量為每次2 粒，每日2 次。服藥當天即出現腹瀉癥狀，大便性狀為黃色水樣或糊狀，無粘液膿血。病例6 停藥后腹瀉即停止。在第五版和第六版的國家診療方案中，均提到克力芝有腹瀉、惡心、嘔吐的副作用，在臨床中也發現新冠肺炎使用克力芝治療時，胃腸道不良反應較在HIV 患者中使用時更強烈[9]。因此，上述兩例患者的腹瀉考慮因克力芝的副作用引起，且停藥后癥狀很快消失也支持上述推斷。在臨床上，對于使用克力芝后出現輕度腹瀉患者，可按照第七版國家診療方案使用，療程不超過10 天；若腹瀉嚴重，甚至出現脫水、電解質紊亂等情況，應及時停藥。

本次研究中病例3 從武漢返回南充后10 天發病，病情進展快，發病后2 周即演變為危重型。在這一例患者的治療中，因早期使用激素治療導致患者免疫力抑制[10]，有創通氣增加了口咽部定植菌侵入下呼吸道的風險[11]，留置各類導管易出現導管相關性感染。患者病程中出現了肺部細菌感染和尿路真菌感染，根據藥敏結果經專家組討論后，給予了聯合抗感染治療。在國家診療方案中關于抗菌藥物的使用要求是避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。病例3 在治療過程中因繼發細菌和真菌感染導致病情進一步加重，為控制病情的進展，挽救患者生命，給予聯合抗感染治療。抗感染是治療感染性疾病的基礎，但其也會使腸道微生物菌群遭受破壞；再加上呼吸支持時的氣道正壓使胃腸道血流受到影響，導致腸道功能減弱[12]，使得腸粘膜屏障破壞、腸道菌群失調。上述原因導致病例3 出現了腹脹、腹瀉、呃逆、消化道出血、反流等一系列消化道癥狀。胃腸道功能障礙的治療原則是積極治療原發病，腸內營養，對癥處理等。病例3在積極抗病毒治療原發病的同時，通過安置鼻腸管進行腸內營養，以改善患者俯臥位時出現的反流，增加了腸內喂養的耐受性，保證患者的能量供應[13]，并保護了腸道粘膜屏障，使消化道出血減輕，避免腸道菌群移位；對于患者的腹脹、呃逆，使用甲氧氯普胺達到改善胃腸道動力的目的[5]；針對患者出現的腹瀉，診療方案中提及可使用腸道微生態調節劑，維持腸道微生態平衡[14]，經使用益生菌治療后患者的腹瀉癥狀有所減輕。通過上述綜合治療，該患者病情逐漸好轉，胃腸道癥狀逐漸減少消失。由此可見在新冠肺炎危重型患者的管理中，堅持腸內營養、使用促進胃腸動力藥和益生菌對改善患者的胃腸道功能障礙發揮了重要作用。

表3 患者的主要治療藥物

本研究因樣本量小，可能存在樣本偏倚；且因防護需要未對患者進行詳細的腹部查體，導致研究結果存在一定缺陷。從這6 例患者來看，新冠患者胃腸道障礙的發生率較高，治療過程中需嚴密觀察患者的胃腸道癥狀，及時分析原因，并給予干預治療，從而促進患者的康復。