基于DRG的小兒肺炎住院費用影響因素探究

楊莉莉，陳學濤，張 萍，伍亞舟

近年來，隨著人們對兒童健康教育越來越重視，兒童健康問題的理論和實踐研究將進一步深化并發展。了解當地醫院兒科出院患者中疾病病種的分布規律，為臨床防治提供參考、衛生行政部門合理配置醫療資源，最大程度滿足兒童的醫療衛生服務提供有意義和有價值的科學依據。

兒童肺炎可導致嚴重的病態及相關慢性疾病，越來越多的證據表明，慢性阻塞性肺疾病可能與早期兒童肺炎有關[1]。而且，肺炎幾十年來一直是5歲以下兒童死亡的主要原因[2-3]。因此，國家在對肺炎的疾病控制、病例定義標準化、改進疫苗和治療預防方面都提高重視并取得了重大進展[4]。一些發達國家通過強化兒童肺炎的預防和診療研究，有效降低發病率和病死率[2,5]。然而，在許多地區，由于國家間和區域內存在很大的不平衡，獲得這些干預措施的機會仍然不夠理想[6]。中低收入國家需要更好地獲得有效的預防和管理戰略，而一旦實施這些戰略，就需要制定相應的戰略來解決剩余的疾病負擔[7-9]，得到全面、科學的健康指導，通過有計劃、有組織的系統教育，可使體檢者自覺的采取有利于健康的行為，以改善、促進、維持身心健康，達到最佳的醫療效果[2,10-11]。

疾病診斷相關分類（diagnosis related groups，DRGs）的基本原理是按照病人的出院第一診斷、疾病嚴重程度、住院時長、手術情況、合并癥情況、治療結果、年齡、性別等，合并病人在院期間新發生的并發癥等因素，把病人分到許多個診斷相關組里面[16]，進而達到控制住院費用的目的。

本研究以重慶市某三甲醫院小兒肺炎為例，基于DRG分組原理對小兒肺炎患者住院費用進行深入分析，找出導致費用過高的原因，從而為降低小兒肺炎住院費用和采取相應措施提供依據和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用回顧性分析的方法，選取某醫院2015年4月～2019年12月出院診斷為肺炎并且年齡在14周歲以下的兒科出院患者病案首頁信息，排除病案首頁信息不全或者首頁信息填寫錯誤的病例，并通過醫院倫理委員會審批通過的病例，共2372例。

1.2 基本資料 2372例小兒肺炎住院患者中男1444例，占60.88%；女928例，占39.12%。從不同年齡段劃分，嬰兒期（1歲以內）1340例，住院人均費用為12 768元；幼兒啟蒙期（1～2歲）565例，住院人均費用為8064元；學齡前期（3～5歲）347例，住院人均費用為7456元；學齡初期（6～9歲）87例，住院人均費用為8882.77元；學齡中期（10～14歲）33例，住院人均費用為7718.11元。詳見表1。

1.3 統計學方法 將入選的2372例小兒肺炎患者信息利用excel進行建庫，采用統計軟件SPSS22進行處理分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

首先對2372例小兒肺炎住院費用進行ks-正態性檢驗(P＜0.01)，屬于非正態分布，所以本研究單因素采用Mann-Whit-ney U檢驗和Kruskal-Wallis H檢驗等非參數檢驗方法，初步篩選出對住院費用有意義的變量。

多因素采用Logistic回歸分析，按照費用中位數（6647元）將費用分為高費用組（＞6647元,賦值為1）和低費用組（＜6647元,賦值為0），將單因素篩選的變量 “住院次數”、“籍貫”、“醫保類別”、“住院天數”、“入院方式”、“入院病情”、“治療結果”、“有無搶救”、“病危護理”、“病重護理”、“特級護理”、“有無輸血”、“診斷名稱”、“有無合并癥”、“有無手術”帶入Logistic回歸模型中，選擇“向前：有條件的”的方法進行Logistic回歸分析以確定小兒肺炎患者住院費用的重要影響因素。

最后將多因素分析結果 “籍貫”、“醫保類別”、“住院天數”、“病危護理”、“病重護理”、“特級護理”、“有無輸血”、“診斷”作為節點帶入到分類樹模型中，生長方法選擇 “窮舉CHAID”，基于決策樹E-CHAID算法篩選出最終有效的變量并進行深入分析。

2 結果

2.1 單因素分析 對自變量采用Mann-Whit-ney U檢驗和Kruskal-Wallis H檢驗進行單因素分析，發現住院次數、年齡、籍貫、醫保類別、住院天數、入院方式、入院病情、有無搶救、病危護理、病重護理、特級護理、有無ICU治療、有無手術、有無輸血、隨診時間、診斷名稱、治療結果和是否含有合并癥對住院費用差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1、2、3。

表1 社會經濟學特征單因素分析

2.2Logistic回歸分析Logistic回歸分析結果顯示：住院天數、有無輸血、特級護理、病重護理、病危護理、診斷、籍貫和醫保類別是小兒肺炎患者住院費用的主要影響因素（P＜0.05）。見表4。

2.3 基于決策樹E-CHAID算法的DRG模型構建

將單因素和多因素分析結果得到的決策樹的節點帶入模型中，基于E-CHAID算法構建決策樹。決策樹模型的結果顯示，住院天數和有無特級護理最終被納為決策樹模型的節點，其中根節點為住院天數，說明住院天數對小兒肺炎患者住院費用的影響最為顯著，這與Logistic回歸分析的最終結果保持一致。詳見圖1。

表3 變量賦值

表4 小兒肺炎住院費用Logist ic回歸模型變量

基于決策樹模型，對小兒肺炎患者進行DRG分組，可以看出，費用最高為第1組（住院天數＞20 d），再次說明住院天數是影響小兒肺炎患者住院費用的關鍵因素。見表5。

3 討論

重慶市某三甲醫院小兒肺炎患者的住院費用主要受住院天數和有無特級護理的影響，其中以住院天數影響最大[12]。通過控制住院天數和特級護理的天數來降低住院費用，從而降低患兒家庭的經濟負擔和精神壓力。

有研究顯示[12,14]，住院天數與住院費用程明顯正相關關系，合理控制平均住院天數不僅是提高醫療機構診治效率的重要手段，更是控制醫療費用的關鍵因素。如何控制住院天數，有效降低住院費用是整個醫療大環境下特別關注的問題，很多研究學者提出開展臨床路徑，規范臨床醫生診療操作的步驟和行為，還可以開展院前檢查中心，住院前完善相關的檢查和檢驗項目，一是充分利用了院前等待時間，二是減少占床天數，對減少住院天數和降低住院費用都起到重要的作用。

特級護理主要針對重癥患兒，24 h對肺炎患兒進行全面護理，醫療費用相當昂貴，在患兒逐漸康復過程中，生活起居可以由家長照顧，特級護理不再是必要護理時，應及早轉為一級或二級護理，從而達到降低住院費用的效果。

從年齡分布情況來看，住院費用嬰兒期最高，發病率從嬰兒期到學齡中期程遞減趨勢，這有可能跟兒童不同階段自體發育程度有關，隨著年齡增加，身體逐漸發育成熟，自身免疫力不斷提高，患病可能性下降，康復能力逐漸提高，住院時間隨之縮短，住院費用也隨之下降。

從小兒肺炎住院患者性別分布情況來看，男孩住院人次是女孩的1.55倍（1444/928），但男女平均住院費用基本一致（表1，P＞0.05），說明性別不是住院費用的影響因素。

本研究在住院天數和年齡等方面對住院費用的影響與國內一些研究達成一致[13,15]。由于本研究調查年限與樣本量有限，研究結果代表性需要得到進一步的驗證。采集多中心、多年限的大樣本數據，并借鑒國內先進經驗，是進一步研究的方向 。

綜上所述，醫院管理部門應該加強對臨床科室的管控機制，不斷完善診療行為和制度，為小兒肺炎患者創造更便利的就醫條件，降低住院費用，減輕患兒家庭及社會的經濟負擔，營造更加和諧的醫患關系。

圖1 小兒肺炎患者住院費用決策樹模型

表5 小兒肺炎患者DRG分組