Stanford B型主動脈夾層介入手術(shù)圍手術(shù)期綜合護理

姚 媛，金 艷，紀媛媛，鄭德志，邱 楓

主動脈夾層是血液通過主動脈壁內(nèi)膜破口引起主動脈壁分離并形成主動脈壁間夾層血腫[1]。病因包括：長期未受控制的高血壓、遺傳性因素與結(jié)締組織病諸如馬凡綜合征，嚴重外傷或梅毒感染等其他因素。臨床常見Stanford B型主動脈夾層，破口范圍僅限于降主動脈及其延伸段，除腹主動脈外，嚴重者可累及髂動脈及雙下肢動脈[2]。主動脈夾層病情兇險，致死致殘率極高。近年來，具有創(chuàng)傷小、安全性高，術(shù)后恢復(fù)快、病死率低等優(yōu)點的血管腔內(nèi)介入治療技術(shù)已被廣泛運用于Stanford B型主動脈夾層治療[3-5]，同時也對臨床護理工作提出了更高的要求。關(guān)于B型主動脈夾層患者圍手術(shù)期護理多家心臟中心均進行了大量的探討，但均缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持。空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院在Stanford B型主動脈夾層行介入手術(shù)患者圍手術(shù)期綜合護理方面取得了一定的經(jīng)驗，特報告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 選取2017年1月～2020年1月在西京醫(yī)院心血管外科因患Stanford B型主動脈夾層行介入手術(shù)940例患者病例資料。其中男性患者528例，占56.17%，女性患者412例，占43.83%。患者年齡17～68（53.2±17.1）歲，主訴為突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛患者583例，雙上肢脈壓差增大患者75例，體檢發(fā)現(xiàn)35例，胸悶氣促非特異性表現(xiàn)126例。既往史：患者既往患高血壓病676例，糖尿病史329例，馬凡綜合癥35例，冠心病史116例，慢性腎功能不全史63例，嚴重外傷史3例。所有患者在入院時均已完善相關(guān)檢查并得到影像學(xué)CT檢查證實。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準及患者同意。

1.2 治療及愈后 入組患者均接受主動脈腔內(nèi)隔絕手術(shù)，932例患者手術(shù)成功，手術(shù)成功率為99.1%。術(shù)后6個月隨訪，復(fù)查CT及心臟彩超結(jié)果表明：夾層隔絕良好，無內(nèi)漏發(fā)生，心功能良好。手術(shù)時間為81～136（103±19.5）min，住院時間4～9（5.8±1.7)d。2例患者進入介入手術(shù)室，麻醉誘導(dǎo)期間夾層破裂，搶救無效死亡。3例患者介入術(shù)后死亡，1例死于全身嚴重感染，2例死于急性腎功能衰竭。3例患者術(shù)中發(fā)生主動脈夾層逆撕，急診轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，2例術(shù)后恢復(fù)良好，1例術(shù)中發(fā)生急性低心排，搶救無效死亡。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 主動脈夾層患者最主要的臨床表現(xiàn)為劇烈的胸背部撕裂樣疼痛[6]，疼痛劇烈常伴大汗淋漓，如夾層累及內(nèi)臟血供可致腹脹腹痛，甚至便血，累及下肢動脈可出現(xiàn)肢體疼痛麻木，功能障礙，文獻報道少數(shù)患者可有瀕死感等[7]。絕大多數(shù)患者在知曉病情后表現(xiàn)出焦慮悲觀情緒，且在手術(shù)等待過程中進行性加重，部分患者出現(xiàn)絕望情緒。通過查閱文獻結(jié)合護理問卷調(diào)查，護理團隊成員多次匯總研究分析，筆者認為引起患者情緒變化的原因主要包括：（1）患者擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷巨大，身體無法承受相應(yīng)的風(fēng)險；（2）患者主觀體驗痛苦，軀體疼痛加重患者的心理負擔(dān)，擔(dān)心夾層破裂，再無機會接受手術(shù)；（3）患者對局麻介入手術(shù)感到恐懼，擔(dān)心術(shù)中需承受劇烈疼痛；（4）患者出于對治療費用的顧慮，擔(dān)心巨額手術(shù)費用加重家庭經(jīng)濟負擔(dān)；（5）患者對支架長期留存體內(nèi)表示擔(dān)心。這些不利心理活動不但顯著影響了患者的正常作息，尤其是夜間睡眠，從而導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，患者血壓進一步升高，增加病情惡化風(fēng)險[8-9]。針對這些心理活動，護理應(yīng)針對性加強如下護理措施：（1）增強專科健康宣教：對入院患者進行耐心細致的入科宣教，告知患者入院須知，避免引起血壓快速升高的動作如劇烈咳嗽、用力排便，對咳嗽患者，可給予霧化吸入，平喘化痰等對癥護理；嚴格控制膳食，主要以流質(zhì)食物為主 ，飲食清淡，同時口服潤腸通便藥物，必要時可對癥導(dǎo)瀉處理；（2）增強患者對治療方式的認知：采用多媒體動畫等方式告知患者手術(shù)大致流程，消除患者因陌生而產(chǎn)生的恐懼感，耐心回答患者對于手術(shù)過程的問題；（3）增強患者心理建設(shè)：聯(lián)合患者家屬與家屬充分溝通，消除患者的擔(dān)心與恐懼。

2.1.2 嚴密監(jiān)測患者圍手術(shù)期生命體征 主動脈夾層致死的原因主要為主動脈夾層撕裂、血管離斷導(dǎo)致患者急性失血性休克，循環(huán)衰竭。為了避免主動脈夾層撕裂，圍手術(shù)期嚴密監(jiān)測患者血壓心率就顯得尤為重要了。對于主動脈夾層患者，本科采用一級護理模式，對于患者實施24 h的心電監(jiān)護，血壓每小時測量1次，控制目標為：收縮壓＜110 mmHg，心率70次/min[10]。對于因疼痛引起的血壓一過性升高，可采用積極的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，輔以心理疏導(dǎo)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 出血與血腫護理 胸主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)采用雙側(cè)股動脈入路，術(shù)后必須加強對股動脈穿刺點監(jiān)護。由于術(shù)中常規(guī)采用預(yù)置股動脈縫合器對穿刺點進行結(jié)扎止血，返回監(jiān)護室后輔以電動壓迫器對皮膚穿刺點進行壓迫止血，從而大大減低了術(shù)后出血的發(fā)生概率，腹股溝處血腫的發(fā)生率也較低。但患者術(shù)中曾使用肝素，出血風(fēng)險仍不容忽視[11]，護理交接班穿刺部位仍是必須步驟。手術(shù)患者共10例患者發(fā)生術(shù)后穿刺點滲血，失血量均＜50 ml。152例患者發(fā)生皮下瘀斑，瘀斑面積均＜25 cm2。對于皮下瘀斑患者，使用記號筆對瘀斑范圍進行勾畫，便于后續(xù)觀察比對。術(shù)后仍存在動脈狹窄、動脈血栓形成及血腫壓迫影響下肢血供可能，術(shù)后還須密切觀察患者雙下肢皮溫、皮色變化情況，雙下肢動脈搏動情況。

2.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的觀察 （1）在胸主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)中，導(dǎo)絲、導(dǎo)管和支架等設(shè)備在主動脈腔內(nèi)穿梭可觸碰到動脈壁上的粥樣斑塊，容易引起血栓脫落，導(dǎo)致腦梗死或下肢動脈栓塞。因此，術(shù)后應(yīng)密切加強對患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察，觀察術(shù)后患者伸舌是否居中，顏面部對稱性感覺評估，瞳孔的變化，雙上肢痛溫覺、雙上肢肌力等。（2）由于在胸主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)中支架的植入，可能覆蓋滋養(yǎng)胸腰段脊髓的動脈[12]。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)截癱癥狀。觀察內(nèi)容主要包括：患者的四肢運動與感覺是否存在障礙，肢體的肌力是否下降等。在本研究中未出現(xiàn)截癱與腦梗死病例。

2.2.3 腎功能不全的護理 術(shù)中造影劑的大量使用與控制性低血壓是導(dǎo)致患者腎功能不全的主要原因[13]。因此對于術(shù)后患者應(yīng)密切監(jiān)測患者尿量，避免使用腎毒性藥物，囑患者飲水，促進造影劑排出。必要時術(shù)后需復(fù)查患者腎功能。如患者術(shù)后尿量＜800 ml/d，及時告知醫(yī)生。若肌酐進行性上升，可進行血液透析[8]。

2.2.4 出院指導(dǎo) 對于出院患者需強調(diào)控制血壓的重要性，叮囑患者避免劇烈活動，加強情緒管理，低鹽低脂飲食，戒煙戒酒；降低主動脈夾層復(fù)發(fā)及遠期血管擴張的風(fēng)險。囑患者密切監(jiān)測血壓變化情況，及時記錄，便于后續(xù)隨訪觀察。囑托患者在服藥期間密切觀察皮膚是否存在新發(fā)的出血點，有無齒齦出血等，如發(fā)現(xiàn)上述癥狀，盡早就醫(yī)。定期復(fù)查：囑患者術(shù)后3、6、12個月回院門診復(fù)查，以后每年復(fù)查1次，同時對出院后3個月內(nèi)的患者每月進行1次電話隨訪。

3 討論

Stanford B型主動脈夾層病情兇險，致死致殘率高。隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展與人民壽命的普遍延長，主動脈夾層的檢出率正逐年增加。此病保守治療效果欠佳，有賴于血管腔內(nèi)介入技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的患者可以通過微創(chuàng)手術(shù)獲得長期生存。主動脈夾層的護理術(shù)中重點應(yīng)為通過控制血壓心率等多種綜合措施，降低夾層擴大甚至破裂的風(fēng)險；術(shù)后護理重點在于避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴格完成各項護理處置的同時，對各種可能發(fā)生的并發(fā)癥勤觀察，早發(fā)現(xiàn)，最大限度保證患者安全等。而優(yōu)質(zhì)、高效的護理服務(wù)是貫穿主動脈夾層診治全程主要措施。

主動脈夾層患者入院常伴發(fā)高血壓，心率偏快，嚴格控制血壓心率的平穩(wěn)，有效降低主動脈承受壓力，最大限度的保證患者安全是重中之重。加強心理疏導(dǎo)治療、做好健康宣講，囑臥床休息，保持大便通暢等措施均可以在一定程度上控制血壓[14]，但主要還是依靠藥物治療。監(jiān)護室護理期間，對降壓藥物泵速的控制宜速調(diào)整不宜過快，避免血壓劇烈波動，大起大落。β受體阻滯劑使用在主動脈夾層的治療中已成為常規(guī)，該類藥物存在導(dǎo)致支氣管痙攣誘發(fā)哮喘的風(fēng)險[15]，要詳細詢問患者有無哮喘等病史，藥物使用期間，嚴密觀察患者有無胸悶憋氣等肺部癥狀。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療也可有效控制血壓心率，維持病情穩(wěn)定[16]。及時疼痛評估也可為臨床鎮(zhèn)痛藥物的使用提供科學(xué)依據(jù)，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，降低不良反應(yīng)[17]。

術(shù)后護理要針對性的根據(jù)介入手術(shù)的特點加強護理。神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥是最嚴重的并發(fā)癥之一。截癱的盡早發(fā)現(xiàn)，早期治療可取得良好恢復(fù)效果。術(shù)后加強四肢運動感覺的監(jiān)測，下肢肌力的評估意義重大[12]。手術(shù)初期，股動脈穿刺后并發(fā)癥發(fā)生概率很高，穿刺點的出血，術(shù)后動脈血栓，遠期動脈狹窄均嚴重影響手術(shù)效果。股動脈縫合器、電動壓迫器等先進手段的使用大大降低了該類并發(fā)癥的風(fēng)險。但術(shù)后24 h平臥，盡量避免下肢屈曲仍是重要的護理手段，加強穿刺點部位的觀察才能最大限度的避免并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，Stanford B型主動脈夾層介入手術(shù)仍是心血管外科難度較高的手術(shù)。因此在臨床工作中，不斷總結(jié)護理經(jīng)驗，積累護理病例，制定標準護理流程，以期降低圍手術(shù)期并發(fā)癥。針對該病病情變化迅速等特點，圍手術(shù)期護理就顯得尤為重要。提升圍手術(shù)期護理質(zhì)量是確保患者得以順利完成手術(shù)，快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。