赴黎維和1+級醫院COVID-19門診防護流程再造

張 鶴，李 莉，楊 登，錢迎杰，毛 莉

中國第十九批赴黎巴嫩維和醫療分隊在位于聯合國駐黎巴嫩臨時部隊黎以邊境地帶的1+級維和醫院（以下簡稱中國醫院）執行維和任務,為任務區內4000余名維和官兵及聯合國雇員提供醫療保障[1]。在COVID-19疫情全球暴發的背景下，中國醫院除了完成常規醫療保障工作外，目前還肩負著COVID-19患者門診診療、檢驗、檢查等任務。而COVID-19門診防護流程是任務順利完成的保證。對于防護流程，國內醫院累積了大量的經驗。但中國醫院與國內醫院在場地、人力資源和醫療條件等方面存在一定的差距和區別。因此，只有進行流程再造才能滿足中國醫院的防護需求。

1 任務背景

截止北京時間2020年12月1日，黎巴嫩COVID-19新增死亡病例13例，新增確認病例1266例，累積確認病例126 944例，累積死亡病例1004例。維和軍人亦有一定數量的確診病例。根據聯合國賦予的任務，目前，中國醫院負責任務區所有1級醫院后送的COVID-19疑似患者或確診患者及其密切接觸隔離者（以下簡稱新冠確診/疑似患者）的門診診療、檢驗、檢查等工作。

2 防護中存在的問題

2.1 患者防護知識缺乏，防護用品使用隨意且資源有限新冠確診/疑似患者中有一部分人對防護知識比較欠缺，導致防護用品使用比較隨意，另一部分人是黎巴嫩當地受聯合國雇用的人員（當地雇員），他們由于貧窮以及當地衛生資源有限，無法得到正規的防護用品，因此很多患者使用的是無防護功能的防曬口罩或布口罩，并且反復使用，甚至有不戴口罩就診的患者。另外，部分患者自我防護意識不夠高，缺乏公共衛生習慣，醫務人員不提醒很少主動洗手、保持距離。部分患者或因習慣、語言交流障礙等因素的影響，與人對話習慣性的摘口罩。幾乎所有國外患者僅接受自身使用戴口罩、洗手、測體溫的防護方法，如需穿戴面屏、眼罩、防護服等會比較排斥。因此，在流程再造中，要考慮到這一環節。

2.2 醫院醫療用房緊缺，無法按標準規劃防護區域 因為中國醫院無獨立的感染科，所以，新冠確診/疑似患者應在發熱門診就診，根據《應急發熱門診設計示例》[2]要求，發熱門診應獨立選址，設有三區兩通道及緩沖區。但中國醫院醫療用房是臨時性的板房，為中間一條走廊、兩邊診室的布局，無法實現規劃獨立的發熱門診，更無單獨使用的各類檢查治療室。而且房間很少，很多專業都是合用診室，在患者多時，都稍顯局促，在疫情防護過程中，更無法按標準進行區域規劃。且醫療用房為聯合國所有，無法自行改造，申請改造幾乎不能實現。因此，在流程再造前，必須立足實地，首先進行既符合防護標準又能實現的區域劃分。

2.3 醫護人力資源有限，無法按不同工作細劃分工 聯合國與維和各出兵國簽訂的《諒解備忘錄》對中國醫院人員數量及專業做了限制，存在護士人數少且沒有感染科護士，沒有清潔工等后勤人員的情況。在整個防護過程中，無法按照不同的工作內容細化分工。診室消毒處置、垃圾處置均需醫生或護士接診后自行完成。因此，在流程再造中，需要將各類工作進行合并考慮。

2.4 當地后勤保障缺失，沒有專業服務功能做支撐 接診新冠確診/疑似患者產生的醫療廢物應由醫療廢物處置單位專車收集，專業處置[3]。在維和任務區，沒有專業的服務部門提供保障，比如洗衣部門、專業運送COVID-19感染性垃圾的部門。所有醫療廢物必須存放一段時間后，統一使用中國醫院的普通車輛轉運至80 km外的聯合國駐黎巴嫩臨時部隊醫療處。也就是說，從接收患者到最后的垃圾處置必須由中國醫院立足自身完成。因此，這是流程再造中必須加入的內容。

2.5 營區占地面積較小，生活區與醫療區距離較近 中國醫院生活區與醫療區的相距10 m左右，營區入口在生活區與醫療區中間。日常工作期間，醫務人員在各診室，后勤人員在生活區域（如食堂）工作。下班時間，除值班人員外均在生活區域。因此，患者就診時，各時段、各類人員的管控也是流程再造的重點。

3 防護流程再造

根據防護過程中存在的問題，中國醫院立足現有條件，對通道、三區、脫衣區、垃圾處理區進行了劃分，再造了防護啟動流程、接診前后防護流程、脫防護用品及處置流程、輔助工作流程。

3.1 區域劃分 一是出入通道。根據中國醫院實際布局，區分了工作人員通道及患者通道。工作人員通道：一條由住院部大門進入，經住院部及門診隔斷門進入潛在污染區。一條由脫衣區2經緩沖區進入洗漱間，再進入清潔區。患者通道：由發熱門診旁通道進入發熱門診或其他檢查室，如X光室等。二是清潔區、半污染區、污染區。有患者就診時，脫衣區1、新冠確診/疑似患者通道至掛號室區域為污染區，必要人員按二級防護著裝，其余人員不得進入。污染區以外的門診區域、脫衣區2為半污染區，必要人員按一級防護著隔離衣。其余醫療區為清潔區。但由于各區域之間無法實現嚴密的物理隔離，因此規定非必要人員不得進入醫療區。三是脫衣區。脫衣區1設置在新冠確診/疑似患者通道旁，室外的半露天區域，脫衣區2設置在10 m外的空曠露天區域。四是垃圾處理區。由于焚燒處置法是世界范圍內處理醫療廢物優先推薦的技術,廣泛應用于各種醫療廢物,減量化和無害化效果明顯[4]。因此，中國醫院采取焚燒的方式進行垃圾處理。脫衣區1與2交界處的露天廣場上配置一臺焚燒爐，用于焚燒垃圾。詳見圖1。

3.2 防護啟動流程 該流程執行者為當日行政值班人員，目的是對全院工作人員及就診患者進行警示、管控，暫停普通患者就診，急診患者一般為后送患者，SMO接到任務后，通知相關醫生在住院部急救室進行搶救，原則上所有人員不停留或出入半污染區或污染區。詳見圖2。

3.3 接診前后防護流程 該流程執行者為醫護接診人員。重點為：接診前按二級防護標準穿好防護用品；接診時注意患者防護依從性，做好健康教育；接診后進行消毒打掃。消毒打掃包括擦拭物體表面、拖地、處置垃圾、空氣消毒等。詳見圖3。

3.4 脫防護用品及處置流程 該流程執行者為需要脫防護用品人員。目的是按標準脫防護用品，并減少處置過程中接觸的人員數量和環節。穿脫防護服流程[5-6]、垃圾處理方法[7]與國內標準流程標準相同。并將流程制作成流程圖貼于墻上，配備穿衣鏡。其中，脫防護服流程“洗手-脫第一層手套-洗手-脫護目鏡并放入浸泡桶內-洗手-脫防護服-洗手”稱為標準1，用于脫衣間1；脫防護服流程“洗手-脫第二層手套-洗手-脫口罩-洗手-脫帽子-洗手-脫工作服并放入浸泡桶內-洗手-脫工作鞋并換干凈鞋-洗手”稱為標準2，用于脫衣間2。將脫防護用品流程與醫療廢物處置流程進行了整合。詳見圖4。

2.5 輔助工作流程 該流程執行者為護士及消殺組。目的是配合完成防護工作。發熱門診建議使用專用檢查室，在不能完全獨立的情況下，應采取隨時消毒的方案[8]。因此輔助工作流程以隨時消毒為基礎。流程包括了按規定[9-10]進行消毒液配置、工作服處理及環境消殺、終末消毒等。消毒劑使用的是綠莎新愛爾施牌消毒片，主要成分二氯異氰尿酸鈉，有效氯含量為450～550 mg/片。其中，工作服使用500 mg/L消毒液浸泡消毒，環境使用1000 mg/L消毒液噴灑消殺、室內空氣使用紫外線燈照射1 h消毒，終末消毒使用1000 mg/L消毒液進行擦試及拖地。因血液標本等不能進行焚燒處理，需要暫時存放，因此按裝患者的排泄物、分泌物、嘔吐物容器處理方式，使用5000 mg/L消毒液進行浸泡處置。詳見圖5、6。

圖1 區域布局

圖2 防護啟動流程

圖3 接診前后防護流程

4 討論

4.1 嚴格按照區域劃分及消毒處置原則進行流程再造區域劃分是流程再造的難點，在不能進行任何改造的基礎上，遵循“兩通道三區兩脫衣間流線不逆行”的原則，充分利用空地、空間，因地制宜的進行劃分。另外，無論流程如何整合、修改，都必須將消毒處置原則貫穿其中，包括脫防護服“一脫一洗手，內外不接觸”的原則、“按不同消毒需求配置不同濃度消毒液、選擇不同消毒方法”的原則，只有在這些原則的框架下進行流程再造才能既科學又實用。

4.2 流程再造應充分考慮不同國家患者防護理念不同的問題 COVID-19疫情的暴發凸顯了公共衛生意識和健康行為對防控重大流行疾病的重要性[11]。但很多國家在防護理念上與中國有所不同，短時間內無法趨同。因此，在面對防護理念差異的患者時，除了給予充分尊重，不能因為理念差異而拒診或斥責外，還應該在流程再造上考慮到這個情況，將健康教育、主動作為等行為加入流程中，潛移默化的改變其防護方法，更好地配合完成診療活動。

圖4 脫防護服及處置流程

4.3 再造流程的正確實施必須落實三嚴訓練 COVID-19暴發以來，中國醫院的醫護人員在原單位或集訓期間或部署到任務區后，都經過不同程度的防護知識培訓，個人防護意識及能力有了很大的提高。但因大部分人員未在防控一線工作過，仍然存在對醫院感染認識不足、自我保護意識較差的情況。因此只有嚴格落實三嚴訓練，才能真正自覺的、正確的執行防護流程。一是嚴密組織：醫院相關部門要高度重視防護訓練工作，做好思想發動，制訂防控預案，擬定訓練計劃，組織綜合演練。二是嚴格培訓：對醫院所有人員應進行3個階段的新冠防護知識培訓，即行前集訓階段的基礎培訓，部署到任務區后的強化培訓，根據接收患者實際情況的針對性培訓。必須將再造的防護流程及流程中涉及的內容納入培訓計劃，進行專項訓練。三是嚴肅考核：以綜合演練形式考核培訓效果，實現學得會、用得上、防得好的目標。

圖5 護士輔助工作流程

圖6 洗消人員工作流程

4.4 防護流程應在實踐中不斷進行優化 中國醫院與國內醫院相比，無論從硬件還是軟件上，防護能力都存在差距。再造的流程與國內防護流程也存在一定的差異性。4項流程，即防護啟動流程、接診前后防護流程、脫防護用品及處置流程、輔助工作流程各環節緊密相連、環環緊扣，無論其中任何一個環節出現問題，都將影響到防護的效果。因此，再造的流程是否有效，只有在實踐中摸索，不斷進行優化，才能不斷完善防護流程，制定出一套符合中國醫院實際情況的防護流程。