經內鏡下治療小兒胃毛石2例

吳念宏，楊歡歡，鄧 凱，牟 一，譚慶華，張瓊英

1 臨床資料

例1:患兒，女，9歲。6年吞食頭發病史，3天前中午飯后無明顯誘因出現惡心、嘔吐，嘔吐一次，為胃內容物。腹部CT檢查后提示：胃內可見頭發團塊；胃鏡檢查示：賁門黏膜腫脹充血、大量團型異物堵塞、胃內異物。氣管插管全身麻醉下行內鏡下異物取出術（圖1）。術后第2 d出院。該病例胃毛石體積巨大，一次性取出手術操作時間長、麻醉風險大，首選采用氣管插管麻醉，術中需要麻醉醫生和護士緊密配合，監測生命體征、避免麻醉意外及壓瘡的發生。胃毛石體積巨大，堵塞賁門無法觀察黏膜及胃內情況，若使用氬氣刀易造成煙霧影響視野及操作，故而只能用器械夾取，術中需要內鏡反復出入，易造成患者食管、賁門處黏膜的損傷，筆者采用了外套管進行保護，減少摩擦；但外套管空間局限，導致異物鉗或圈套器抓取的毛發會被勒斷，故而利用雙鉗道內鏡同時使用異物鉗和圈套器達到兩倍抓取力道，異物鉗提起毛發并轉動，使毛發周邊松動形態發生改變，于根部使用圈套器再收緊抓起取出體外。

圖1 小兒胃毛石病例1

例2：患兒，女，7歲。無明顯誘因出現腹痛，為臍上陣發性隱痛，左上腹捫及直徑約5 cm至軟包塊，不可活動，形狀規則，邊界清楚。胃鏡示：胃體巨大異物（毛發）存留約6 cm×4 cm，十二指腸球部及降部見毛發異物約2 cm×5 cm，異物取出后可見十二指腸縱行潰瘍，予以內科治療（圖2）。術后第4 d出院。該病例患兒的胃內毛石堵住幽門且延伸到了十二指腸，形成長發公主征，但觀察視野較例1好，采用了奧林巴斯260J內鏡，內鏡先端佩戴透明帽，先將十二指腸內的毛發以圈套器取出，再采用APC電凝切割毛石表面，使胃內的毛石表面焦化縱向體積變小，再用圈套器套取出體外。

圖2 小兒胃毛石病例2

2 討論

胃毛石屬于較少見的消化道異物，多見于異食癖患者，吞食人或動物毛發而在胃內聚集[1]；部分胃內毛發會隨著胃腸道蠕動延伸至十二指腸或以遠形成尾巴，是胃毛石中罕見的類型即長發公主綜合征（Rapunzel syndrome）［2-3］。目前對于胃毛石的治療尚無指南和共識，近年來，國內文獻雖有報道，如采用內鏡結合催吐法去除較小胃毛石[4]及分次治療長發公主綜合征[5-6]，但臨床上治療胃毛石(尤其巨大胃毛石)仍多采用外科手術治療，內鏡下一次性成功去除胃毛石的報道目前似乎沒有；患者多患有異食癖或心理疾病，不能排除再次形成胃毛石的可能，內鏡下治療創傷小、可反復操作，避免外科手術創傷大、易出現吻合口潰瘍等并發癥可能。

筆者報道2例具有代表性的小兒胃毛發石（巨大胃毛石和長發公主征）的內鏡去除方法及技巧，以期為內鏡下治療胃毛石提供臨床經驗。兩例患兒術后復查未見胃毛石，黏膜恢復情況好。鑒于此病例，筆者認為：（1）術前與患兒及其家屬充分溝通病情，說明胃毛石的各種治療措施及存在風險，結合輔助檢查結果及患兒家屬意愿，嘗試內鏡下取出，減少患兒創傷。（2）根據胃毛石的位置、大小制定治療方案，選擇合適的內鏡器械，如例1中胃毛石已堵塞賁門，無法觀察胃內情況下采用多器械聯用的方法增加每次抓取的毛發量，就可以縮短手術時間；例2中胃毛石暴露較好，且混有食物殘渣及膽汁，起到了APC燒灼時導電的作用，需要注意的是操作醫生需掌握燒灼的角度及適當注水保持視野清楚，且十二指腸的頭發取出時需注意盡量避免或減少毛發碎片脫落進入腸道內。（3）內鏡下取胃毛石手術時間漫長，操作醫生需具備熟練的內鏡技術與耐心、同理心，術中需要麻醉醫生和護士緊密配合，密切監測生命體征、避免麻醉意外及壓瘡的發生，與家屬及時反饋手術情況。（4）胃毛石患者多數存在異食癖、抑郁癥等精神障礙疾病史［7］，患兒的精神表現不如成年人明顯，術后建議患者行心理治療，并隨訪內鏡檢查。內鏡診療技術的飛躍發展，更多的疾病得以在臨床探索性開展，使原本需要手術的疾病通過內鏡治療達到創傷最小化。