營養序貫治療在1例肝包蟲病手術患者中的應用

時皎皎，舒 林，康 超，林 寧，胡吉蕾，朱永強

病例女，11歲，因“發現肝包蟲病4年”入院。患者自訴于4余年前在當地（青海果洛州久治縣）醫院檢查發現肝包蟲病，間斷口服藥物治療（具體不詳），最近一次復查腹部CT提示：右肝占位；考慮肝包蟲可能性大，為求進一步手術治療，收治入院普通外科。患者查體：體溫36℃，脈搏68次/min，呼吸16次/min，血壓113/74 mmHg，身高140 cm，體重33 kg，BMI為16.84 kg/m2。實驗室檢查：白細胞5.43×109/L，紅細胞4.78×1012/L，血紅蛋白133 g/L，淋巴細胞1.69×109/L，血小板322×109/L，中性粒細胞比54.5%，總蛋白69.70 g/L，白蛋白42.10 g/L，前白蛋白195.30 mg/L，C反應蛋白0.8 mg/L，PCT降鈣素原 ＜0.05ng/m，內生肌酐清除率235.40 ml/min，血糖4.37 mmol/L。CT報告：肝內病灶最大直徑約18 cm，侵犯膈肌；侵犯右前、右后、左肝Glisson蒂，并且侵犯下腔靜脈，緊貼中肝靜脈（圖1）。入院后行多學科聯合會診，該患者營養治療首先應選擇時皎皎和舒林對本文有同等貢獻，均為第一作者STRONGkids做為營養風險篩查工具[1]，其篩查結果為2分，屬中風險，其次營養評估除了結合病史、營養史、用藥史、體格檢查、人體測量和實驗室數據等，還應當結合兒童生長發育數據指標，患兒年齡別身高和年齡別體重均在10 th，BMI指數為16.84，存在中度營養風險，身材偏矮體重偏輕，但營養狀況尚可。患者有完好的吞咽功能和良好的胃腸道耐受性，喂養途徑為口服營養補充。術前3 d給予患者瑞能（費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，批號：80MK426）200 ml口服1次/d進行營養強化。患者入院后按醫院要求簽署各項知情同意書，1 w后在全麻下行 “右半肝切除、膽囊切除術”。術中合理保溫，精細解剖輕柔操作，以減少胃腸道損傷，合理麻醉和鎮痛為術后盡早開始經口喂養提供條件。術后病理診斷：（1）右半肝肝包蟲病，最大直徑18 cm；（2）慢性膽囊炎。CT顯示正常（圖2）。術后腸內啟動時機為術后20 h，給予1∶1稀釋的瑞能50～100 ml口服/3 h。術后第3 d將腸內營養處方調整為瑞能100 ml+乳清蛋白粉5 g，口服4次/d，術后第7 d給予患者低脂優質蛋白膳食指導，患者康復出院。術后營養治療，應同時關注患者能量和蛋白質攝入量，危重癥期（48 d內）行達量蛋白質、低熱卡腸內營養支持，恢復期給予足量蛋白質、能量[2-3]。患者出院前給予營養宣教。出院后1年內給予電話隨訪，膳食指導，患者預后良好，隨訪期間營養狀況尚可。

圖1 術前CT平掃冠狀位影像

圖2 術后CT平掃冠狀位影像

討論 肝包蟲病是四川省三州地區較常見的寄生蟲感染病，也稱肝棘球蚴病。主要是由棘球絳蟲的幼蟲侵入肝臟所致，占包蟲病發病率的70%左右。肝包蟲病是影響藏族人民群眾身心健康和生活質量的嚴重疾病，手術切除是治療該病的主要手段[4]。圍手術期強化營養治療能減少并發癥、縮短住院時間，改善臨床結局。營養治療包括營養風險篩查、營養評估、營養診斷、營養治療和效果評價。有研究表明術前給予口服腸內營養制劑，可使胃腸道對腸內營養制劑有預適應，加快術后肝功能和胃腸道功能恢復，縮短住院天數，減少住院費用[5]。目標喂養量的確定可使用間接測熱法或者Harris-Benedict公式計算，結合中國居民膳食營養素推薦攝入量（recommended nutrient intake,RNI）和膳食調查，最終確定目標喂養量為1530千卡/d。關于喂養時機有研究指出術前3 d給予口服口感較好的整蛋白型腸內營養制劑，采用少量、多次口服的方式，可獲得較好的效果[6]。肝包蟲病預防是關鍵。根據患者心理狀況進行心理開導和充分溝通，簡要介紹營養治療步驟，積極配合臨床醫生治療方案是可避免包蟲術后復發的關鍵[7]。向患者及家屬做好疾病預防及衛生知識的宣教，讓患者從根本上認識肝包蟲病。藏漢之間宗教信仰不同、文化及生活習性方面存在差異，特別是飲食習慣，在營養方案制定時需要考慮周全。肝包蟲患兒營養管理，應貫穿于首診、圍手術期以及隨訪整個過程。多學科協作，各領域聯合，方使患者利益最大化。