食管胃底靜脈曲張出血患者低肝臟彈性值原因分析

白艷鋒 何玲玲 魏紅山

瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(transient elastography，TE)可以通過(guò)檢測(cè)肝臟硬度值 (liver stiffness measurement，LSM)來(lái)判斷肝纖維化狀態(tài)[1]。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用以 FibroScan及FibroTouch較多。FibroScan采用切變彈性探測(cè)儀對(duì)患者進(jìn)行瞬時(shí)肝彈性測(cè)定。有文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)ibroScan檢測(cè)與病理活組織檢查具有良好的相關(guān)性[2-4]。2018年瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專家共識(shí)[5]指出膽紅素正常、ALT<5×正常值上限(ULN)的患者LSM≥17.0 kPa考慮肝硬化。研究發(fā)現(xiàn)FibroScan與門(mén)靜脈高壓癥的程度有一定的相關(guān)性，并且可以預(yù)測(cè)食管胃底靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。但在臨床中有一部分食管胃底靜脈曲張出血的患者，肝彈性值較低，本研究探討了引起其肝彈性值低的可能因素。

資料與方法

一、研究對(duì)象

入選2017年1月至2019年10月北京地壇醫(yī)院診斷的食管胃底靜脈曲張出血患者66例，LSM≤12 kpa組29例，LSM≥17.5 kpa組37例。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度肥胖、近期右上腹部創(chuàng)口未愈合、大量腹水、轉(zhuǎn)氨酶>2×ULN、膽紅素>34.2 μmol/L、1周內(nèi)大量飲酒者。

二、血生化、腹部彩超及肝彈性檢測(cè)

于入院24 h內(nèi)檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血凝指標(biāo)，同期空腹進(jìn)行FibroScan檢測(cè)和腹部超聲檢查，采用瞬時(shí)彈性成像儀(FibroScan502，法國(guó)Echosens公司)。受檢者右上肢上舉屈曲放在頭部，檢測(cè)點(diǎn)位置選擇右側(cè)腋前線至腋中線第8、9肋間，要求每人至少做10次有效激發(fā)，成功率≥60%，取中位數(shù)平均值作為最終LSM值，成功即為四分位間距/中位數(shù)值≤30%。未測(cè)得LSM值或四分位間距/中位數(shù)值>30%表示檢測(cè)失敗。

三、觀察指標(biāo)

血清學(xué)指標(biāo)包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、白蛋白(Alb)、谷胺酰氨轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、膽堿酯酶(CHE)、血肌酐(Cr)、白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(NEU)、血小板(PLT)、血紅蛋白(HGB)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)；門(mén)靜脈直徑、門(mén)靜脈流速及脾臟厚度；兩組患者病因及合并癥。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)范圍)表示，組間比較采用U檢驗(yàn)；率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、入組患者基線特征

66例食管胃底靜脈曲張出血患者中，LSM≤12 kpa組29例，男17例，女12 例，年齡為(54.5±10.7)歲；病因：乙型肝炎13例，不明原因9例，酒精肝3例，特發(fā)性門(mén)脈高壓1例，PBC 2例，自免肝1例，Child A級(jí) 27例，B級(jí)2例，MELD評(píng)分為(8.28±1.9)。LSM≥17.5 kpa組37例，男21例，女16例，年齡為(52.4±10.5)歲；病因：乙型肝炎15例(2例合并門(mén)脈系統(tǒng)栓塞，3例合并肝衰竭，1例合并肝癌)，不明原因2例，酒精肝合并乙型肝炎5例，丙型肝炎3例(1例合并門(mén)靜脈栓塞，1例合并糖尿病)，單純酒精肝7例(其中2例合并門(mén)靜脈栓塞，1例合并肝衰竭)，PBC4例，自免肝1例，Child A級(jí) 27例，B級(jí)10例,MELD評(píng)分為(9.19±1.8)。

二、兩組患者肝功能及門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)比較

LSM≥17.5 kpa組較LSM≤12 kpa組，Alb、CHE、PTA、PLT均顯著降低，Child評(píng)分、AST、Cr、PT、INR均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；年齡、性別、MELD評(píng)分、ALT、TBil、WBC、NEU、HGB、門(mén)脈直徑、門(mén)靜脈流速、脾厚差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料、血清學(xué)指標(biāo)和門(mén)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

三、兩組患者病因、合并疾病、腹水、門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓比較

LSM≤12 kpa組病因以特發(fā)性門(mén)靜脈高壓(34.5%)及HBV感染(44.8%)為主，LSM≥17.5 kpa組以HBV感染(40.5%)及酒精性肝病(32.4%)為主，病因構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.3，P=0.023)；兩組患者在合并癥、合并門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓及腹水等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者病因、合并癥、腹水率比較[例(%)]

討 論

FibroScan可較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)慢性肝病肝纖維化程度，肝彈性值與門(mén)靜脈壓力相關(guān)，可用于預(yù)測(cè)食管靜脈曲張程度預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)[8,9]。在臨床工作中，部分患者已經(jīng)出現(xiàn)了食管胃底靜脈曲張破裂出血但LSM值仍較低(<12 kpa)。有研究發(fā)現(xiàn)，腹壁脂肪層的厚度會(huì)高估LSM值[10]。本研究以食管胃底靜脈曲張破裂出血者為研究對(duì)象，排除了大量腹水、過(guò)度肥胖等可能影響LSM值的混雜因素，將LSM值<12 kpa組及LSM值>17.5 kpa組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示LSM值>17.5 kpa組Alb、CHE、PTA、PLT均顯著降低，Child評(píng)分、AST、Cr、PT、INR均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示合并食管胃底靜脈曲張出血且肝彈性值較低組患者肝功能相對(duì)較好，與王愛(ài)光等[11]研究結(jié)果相似。本研究中已經(jīng)合并靜脈曲張出血但肝彈性值仍較低原因可能是，低彈性組患者肝臟功能相對(duì)較好，Alb、CHE、PTA、PLT相對(duì)較高，因此其所測(cè)LSM值偏低。

肝硬化是造成門(mén)靜脈高壓的最常見(jiàn)病因，但約10%的門(mén)靜脈高壓由非肝硬化原因引起，稱為非肝硬化門(mén)靜脈高壓(NCPH)。由于NCPH缺乏明顯纖維化，LSM可能低于肝硬化門(mén)靜脈高壓[12]。本研究病因分析顯示，低肝彈性組以乙型肝炎及特發(fā)性門(mén)靜脈高壓為主，即低肝彈性組患者部分因特發(fā)性門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致靜脈曲張出血，肝臟病理本身可能未達(dá)到肝硬化程度，故LSM值較低，而高彈性組合并癥較多，肝臟功能更差。

綜上所述，食管胃底靜脈曲張出血并非均由肝硬化引起，可能為特發(fā)性門(mén)靜脈高壓。臨床中不能單憑肝彈性值大小來(lái)預(yù)測(cè)門(mén)靜脈高壓程度及出血風(fēng)險(xiǎn)。期待更大樣本的多中心研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。