超聲內鏡檢查術檢查乙型肝炎肝硬化患者食管側支靜脈曲張的價值分析

杜居潔 鄭紅 李金

食管靜脈曲張(EV)破裂出血是肝硬化患者死亡的主要原因，報道顯示因EV引起的病死率達50%[1]。對肝硬化并發EV進行早期預測，為臨床干預提供指導，以降低EV出血的風險一直是臨床研究的重點。食管側支靜脈曲張(ECV)是EV的主要表現[2]，采用內鏡或超聲內鏡檢查，可以評估病情，指導臨床治療[3-4]。內鏡超聲檢查術(EUS)將超聲與內鏡相結合，實現優勢互補，可以提高檢查效率[5]。報道顯示，與常規內鏡相比，EUS顯著提高了檢查的準確性[6]，因此EUS將有助于對肝硬化并發EV風險的篩查。本研究采用EUS檢查了76例肝硬化患者，觀察了其ECV情況，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

2018年1月至2020年1月德陽市人民醫院院診治的乙型肝炎肝硬化患者76例。排除標準：①合并甲型或丙型肝炎者；②酒精性或膽汁性或脂肪性或血吸蟲病性肝硬化者；③合并肝細胞癌或其他惡性腫瘤者；④合并有血友病、血小板增多癥、自身免疫性溶血性貧血等血液系統疾病者。

二、EUS檢查

檢查前空腹8 h。行利多卡因膠漿咽部表面麻醉。檢查時，患者取側臥位，使用Olympus超聲內鏡探頭進行檢查，探查自門齒25 cm處食管至賁門部，參照文獻記錄食管旁側支靜脈(para-esophageal collateral vein，para-ECV)、食管周圍側支靜脈(peri-esophageal collateral vein，peri-ECV)、病變支數及EV程度[7-8]，見表1。

表1 EUS檢查評定標準

三、統計學分析

結 果

一、EV檢出情況

在76例肝硬化患者中，發現并發EV者32例(42.1%)。其中輕度18例，中度10例，重度4例。EUS檢查發現肝硬化并發EV患者食管靜脈呈串珠狀迂曲曲張(圖1)。ECV和無ECV兩組患者年齡、肝功能分級及抗病毒治療情況比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 伴與不伴EV的肝硬化患者基本資料比較[n(%)]

圖1 肝硬化患者EUS檢查表現

二、不同病變患者EUS結果比較

ECV和無ECV患者peri-ECV、para-ECV及病變支數比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同患者EUS檢查結果比較[n(%)]

三、肝硬化并發EV多因素分析結果

篩查可能影響肝硬化并發EV的風險因素，并納入Logistic多因素分析模型，結果顯示抗病毒治療、peri-ECV、para-ECV及病變支數是肝硬化并發EV的獨立影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 肝硬化并發EV的Logistic多因素分析結果

四、預測模型判斷EV風險價值分析

采用ROC分析各影響因素判斷肝硬化并發EV的價值，結果顯示各影響因素對預測肝硬化并發EV具有一定應用價值(P<0.05)，見表5。預測模型：Y=0.465-0.393X1+0.658X2+1.664X3+2.082X4。對影響因子賦值，見表6。采用ROC分析預測模型判斷EV價值，結果顯示其判斷EV的AUC值為0.802(SE=0.050，95%CI=0.704～0.900，P=0.000)，敏感度0.938，特異度0.545。采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗對預測模型的擬合度進行檢驗，結果顯示EV實際觀察結果和預期結果差異無統計學意義(χ2=0.154，P=0.695)，見圖2。

表5 影響因素判斷肝硬化并發EV的價值

圖2 EV實際觀察結果與預期結果擬合優度檢驗散點圖

討 論

有調查發現超過30%肝硬化并發EV患者可發生出血[9]，危及患者生命。指南已對不同階段肝硬化患者提出明確診療方案和治療目標，對肝硬化患者病情進行監測，以預防EV發生發展，進而為指導臨床提供依據[10]。但臨床多集中于EV破裂出血風險因素的篩查[11]，而較少關注EV本身的危險因素。因而，對肝硬化尚未發生EV病變患者臨床病理特征進行研究，以指導臨床進行個體化干預對降低EV率具有重要臨床價值。

電子胃鏡是臨床常規檢測胃食管病變的影像工具，已在臨床得到廣泛應用[12]。但胃鏡僅依靠肉眼觀察食管胃底表面靜脈，而難以發現peri-ECV和para-ECV深層次病變。而賁門下GV膨隆不明顯，無典型顏色改變[13]，這降低了電子胃鏡準確性。EUS則利用微型高頻探頭進行實時掃描，不僅可直接觀察食管內壁病變，還可顯示食管腔和胃底各層次、各部位側支靜脈情況[14]，為早期發現EV創造條件。通過EUS檢查，明確peri-ECV和para-ECV狀態，并結合相關臨床病理特征指標，構建肝硬化并發EV預測模型，從而立體、全面評估病情進展狀態，以指導臨床制定針對性診療計劃。

本研究結果顯示重度peri-ECV和para-ECV均是EV風險因素，這可能是因隨著肝硬化發展，peri-ECV和para-ECV形成，血流量和血流壓力逐漸增加，導致食管下黏膜發生小靜脈曲張的發生[15]。李爽等[16]還認為因peri-ECV與門靜脈相鄰，使peri-ECV成為食管靜脈壓力的源頭，但隨著病理進展，para-ECV發生擴張扭曲，成為EV的主要誘因。本研究結果也顯示重度para-ECV使EV風險增加5.281倍，高于peri-ECV，支持上述觀點。ROC分析結果也證實抗病毒治療、peri-ECV、para-ECV及病變支數對預測EV均具有一定應用價值。為進一步提高早期預測準確性，量化觀察各因素在判斷EV中的價值，本研究建立預測模型，結果顯示其AUC達0.802，且與實際結果具有良好的擬合度(P=0.695)，提示基于EUS檢查結果建立的預測模型有助于判斷肝硬化并發EV風險，對臨床早期防控EV具有實際指導意義。但本研究為回顧性分析，未能對EV與食管側支循環EUS結果相關性進行分析，有關EUS在EV病理進展中的作用還需今后動態觀測，以進一步深入研究。

綜上，EUS有助于評估食管側支循環狀況，根據EUS檢測結果建立預測模型有助于判斷肝硬化患者EV風險。