胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支為蒂的擴(kuò)張后胸三角皮瓣游離移植修復(fù)面部軟組織缺損價(jià)值

杜靚　　陳鋼　　孔來法

[摘要] 目的 分析胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支為蒂的擴(kuò)張后胸三角皮瓣游離移植修復(fù)術(shù)修復(fù)面部軟組織損傷的效果。方法 選取2015年1月到2017年1月我院收治的行面部軟組織修復(fù)術(shù)的患者62例作為研究對象，以隨機(jī)為原則分成試驗(yàn)組（擴(kuò)張后胸三角皮瓣游離移植修復(fù)治療）和對照組（游離皮片移植治療），每組各31例。比較兩組患者術(shù)后皮膚攣縮率，通過我院自制問卷量表分析兩組患者對修復(fù)術(shù)的滿意程度，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后3、6、12、24個(gè)月，試驗(yàn)組患者皮膚攣縮發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組患者對于治療周期的滿意度評分低于對照組，而術(shù)后皮膚色澤、術(shù)后皮膚彈性質(zhì)地、治療效果滿意度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組總滿意率為93.55%，顯著高于對照組的80.65%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.45%，顯著低于對照組的16.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 擴(kuò)張后胸三角皮瓣游離移植修復(fù)面部軟組織缺損能夠降低患者皮膚攣縮，改善患者皮膚色澤和彈性質(zhì)地，提高患者滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 面部軟組織缺損;胸廓內(nèi)動(dòng)脈;胸三角皮瓣;擴(kuò)張;游離移植

[中圖分類號(hào)] R78? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）12-0099-04

The value of free transplantation of expanded thoracic triangular flap pedicled with internal thoracic artery perforator to repair facial soft tissue defect

DU Liang? ?CHEN Gang? ?KONG Laifa

Emergency Medical Center， Affiliated Jinhua Hospital Zhejiang University School of Medicine， Jinhua? ?321000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of free transplantation and repair of expanded thoracic triangular flap pedicled with perforating branch of internal thoracic artery in repairing facial soft tissue injury. Methods A total of 62 patients undergoing facial soft tissue repair admitted to our hospital from January 2015 to January 2017 were selected as the research objects， and randomly divided into the experimental group （free transplantation of expanded thoracic triangular flap for repair） and the control group （free skin graft for repair）， with 31 patients in each group. The postoperative skin contracture rate of the two groups was compared. The satisfaction degree between the two groups with repair was analyzed through the self-made questionnaire scale in our hospital. The occurrence of postoperative complications between the two groups was counted. Results Three months after operation， the incidence rate of skin contracture was significantly lower in the experimental group than that in the control group， with significant difference between the groups（P<0.05）. The satisfaction score of patients was lower in the experimental group for the treatment period than that in the control group， while the satisfaction scores of skin color，elastic texture and treatment effect were significantly higher than those in the control group. The satisfaction rate of patients was 93.55% in the experimental group， which was significantly higher than that of 80.65% in the control group， with significant difference between the groups（P<0.05）. The total incidence of adverse reactions was 6.45% in the experimental group，which was significantly lower than that of 16.13% in the control group，and the difference between the groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Free transplantation of expanded thoracic triangular flap to repair facial soft tissue defects can reduce skin contracture， improve skin color and elastic texture，improve patient satisfaction and reduce the incidence of complications of patients，which is worthy of clinical application.

[Key words] Facial soft tissue defect; Internal thoracic artery; Thoracic triangular flap; Expand; Free transplantation

面部軟組織損傷是整形外科較為常見的一種疾病，多由于外傷、燒傷等造成，嚴(yán)重影響患者面部美觀和面部功能，而面部是人體裸露部位，是獲得周圍人認(rèn)可的因素，面部損傷往往給患者身心帶來嚴(yán)重影響，因此，面部損傷修復(fù)具有重要的臨床意義，目前，對于面部修復(fù)的臨床治療方法很多，但最重要的是治療后不僅要恢復(fù)面部功能，同時(shí)也要努力修復(fù)瘢痕和色素沉著等現(xiàn)象，獲得良好的美感[1]。

在外科臨床工作中，因瘢痕、體表腫瘤手術(shù)所致的面部皮膚軟組織缺損需即刻進(jìn)行修復(fù)，最大限度地恢復(fù)面部容貌外形與功能，對于小面積缺損可根據(jù)組織缺損情況應(yīng)用鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移即刻修復(fù)，然而面部大面積的皮膚軟組織缺損，采用以上方法難以達(dá)到效果，實(shí)行頸部擴(kuò)張效果往往不理想，此時(shí)，胸三角皮瓣就是最好的選擇[2-3]。本研究重點(diǎn)分析胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支為蒂的擴(kuò)張后胸三角皮瓣游離移植修復(fù)術(shù)修復(fù)面部軟組織損傷的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者及其家屬知情同意后實(shí)施本研究。選取2015年1月到2017年1月我院收治的行面部軟組織修復(fù)術(shù)的患者62例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①年齡18～53歲;②男女比例為29∶33;③表現(xiàn)為面部瘢痕攣縮畸形;④瘢痕面積8.13 cm×5.24 cm～16.31 cm×12.15 cm;⑤符合皮膚擴(kuò)張器治療適應(yīng)證;⑥無手術(shù)禁忌證;⑦具有較高治療依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①有明顯感染者;②皮片或皮瓣提供區(qū)有損傷者;③自身有皮瓣擴(kuò)張不足癥狀者;④嚴(yán)重心肝腎等臟器功能異常者。本研究經(jīng)醫(yī)院審核通過，所有患者自愿參與試驗(yàn)過程。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估? 患者入院后需要進(jìn)行癥狀評估，評估患者軟組織損傷情況及全身因素，確定是否能夠耐受手術(shù)，軟組織損傷評估內(nèi)容包括位置、損傷面積、周圍組織影響、缺損成分以及暴露情況，血管、神經(jīng)等組織是否暴露、血液供應(yīng)情況，局部皮瓣微循環(huán)情況，是否耐受手術(shù)等;全身因素包括：①身體素質(zhì)情況，是否有臟器損傷;②影響創(chuàng)面修復(fù)的因素，是否并發(fā)糖尿病、高血壓;③調(diào)查患者生活習(xí)慣，是否酗酒、吸煙等。

1.2.2 治療方法? （1）對照組方法：行游離皮片移植修復(fù)術(shù)，具體步驟包括以下幾個(gè)方面：①術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前選擇患者供皮區(qū)，以同側(cè)下腹部為主，于術(shù)前清潔供皮皮膚，備皮;清洗受區(qū)皮膚，若受區(qū)皮膚為開放性創(chuàng)面，應(yīng)用碘伏、雙氧水等多次清潔;若受區(qū)為肉芽組織創(chuàng)面，可進(jìn)行高滲鹽濕敷，減少創(chuàng)面滲出;同時(shí)檢查患者各項(xiàng)生命指標(biāo)，確定患者手術(shù)方案。②手術(shù)操作?；颊呷⊙雠P位，頭部偏向健側(cè)，消毒皮膚，配制腎上腺素鹽水局部注射，沿?fù)p傷部位邊緣切開瘢痕或損傷組織，切除病變并止血，測量損傷面積，計(jì)算供區(qū)面積，用碘伏紗布覆蓋損傷區(qū);選擇供皮區(qū)，切取供皮區(qū)，用生理鹽水包裹;逐層縫合供皮區(qū)，包扎加壓固定，防止傷口裂開;將供皮片移植到受損區(qū)，縫合，留置打包線，覆蓋凡士林紗布，加壓固定，注意皮片與創(chuàng)面貼合緊密，術(shù)中包扎時(shí)給予適當(dāng)壓力，防止出血。③術(shù)后處理。術(shù)后患者需臥床1周，避免供皮區(qū)張力過大;根據(jù)患者恢復(fù)情況，術(shù)后10 d可以拆線[4-5]。

（2）試驗(yàn)組方法：采取擴(kuò)張后胸三角皮瓣游離移植修復(fù)治療，主要步驟如下：①術(shù)前準(zhǔn)備。檢查患者面部損傷情況，計(jì)算損傷面積，并選擇適當(dāng)?shù)钠つw軟組織擴(kuò)張器;根據(jù)患者面部損傷面積，評估需要移植的皮瓣面積，評估供瓣區(qū)的可用面積，并通過超聲檢查，檢測患者胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支血管走行，并以亞甲藍(lán)標(biāo)記。②一期手術(shù)。麻醉后根據(jù)步驟①中的標(biāo)記在患者胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支區(qū)域逐層切開皮膚和組織，剝離患者胸大肌，靠近血管蒂時(shí)需要注意，小心誤傷穿支血管;剝離后止血，置入擴(kuò)張器，一般選用0.4～1.0 L的柱形或長方形擴(kuò)張器;展開擴(kuò)張器，放置負(fù)壓引流管，然后逐層縫合傷口;根據(jù)患者恢復(fù)情況，在術(shù)后3～5 d拔除引流管，并開始注水?dāng)U張;首次注水量為擴(kuò)張器的1/10～1/5，3 d/次，注水?dāng)U張時(shí)間為2～3個(gè)月;③三期手術(shù)。應(yīng)用超聲血流檢測儀在術(shù)前對患者穿支血管進(jìn)行檢測，并再次以亞甲藍(lán)標(biāo)記;切除面部損傷區(qū)，若面部損傷區(qū)為瘢痕且造成軟組織牽拉移位，需要在切除后盡量恢復(fù)移位;切除損傷區(qū)后計(jì)算損傷面積，根據(jù)面積選擇受區(qū)血管，并進(jìn)行解剖備用;切取皮瓣，根據(jù)患者受區(qū)特征，設(shè)計(jì)供區(qū)皮瓣的大小和方向，使之與受區(qū)能夠直接縫合;根據(jù)術(shù)前標(biāo)記，在患者胸骨旁逐層切開皮膚，找到胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支血管，將其分離，斷蒂切取皮瓣;修復(fù)患者創(chuàng)面，借助于顯微鏡，使用無損傷尼龍線將供區(qū)皮瓣置于受區(qū)，并縫合固定，需要注意將患者供區(qū)血管蒂與受區(qū)的靜脈、動(dòng)脈吻合，將血管順平，避免折疊;觀察縫合后的皮瓣是否運(yùn)行通暢，待其運(yùn)行通暢后置于負(fù)壓引流管，逐層縫合皮瓣;④術(shù)后處理。術(shù)后患者取半仰臥位，應(yīng)將頭部向供區(qū)輕微傾斜，將皮瓣遠(yuǎn)端高于心臟水平;密切觀察受區(qū)皮瓣運(yùn)行情況，是否出現(xiàn)血腫、感染等，以便及時(shí)處理;術(shù)后24 h后若無明顯引流液可拔出引流管，根據(jù)患者恢復(fù)情況，在術(shù)后10 d可拆除縫線;拆線后進(jìn)行早期功能鍛煉，逐漸恢復(fù)面部功能。兩組患者隨訪24個(gè)月，觀察患者恢復(fù)情況[6-8]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩組患者術(shù)后皮膚攣縮率? 在患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月進(jìn)行隨訪，利用樹脂薄膜描記法，借助于計(jì)算機(jī)掃描儀和PS軟件計(jì)算患者修復(fù)區(qū)面積，比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間皮膚攣縮率。

1.3.2 采用我院自制的問卷量表對患者滿意度進(jìn)行評分? 包括治療周期、術(shù)后皮膚色澤、術(shù)后皮膚彈性質(zhì)地、治療效果四個(gè)方面，每一項(xiàng)評分為0～10分，得分越高表明越滿意，統(tǒng)計(jì)患者總滿意率[9]。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況? 包括感染、移植失敗、局部壞死、水泡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測量計(jì)量資料使用重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后皮膚攣縮發(fā)生情況比較

隨著時(shí)間的推移，患者皮膚攣縮發(fā)生率逐漸升高，在術(shù)后1個(gè)月兩組患者皮膚攣縮發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3、6、12、24個(gè)月，兩組患者差距開始逐漸增大，試驗(yàn)組患者皮膚攣縮發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后不同方面滿意度比較

試驗(yàn)組患者對于治療周期的滿意度評分低于對照組，而術(shù)后皮膚色澤、術(shù)后皮膚彈性質(zhì)地、治療效果滿意度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組總滿意率為93.55%，顯著高于對照組的80.65%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生局部壞死1例，出現(xiàn)水泡1例，經(jīng)對癥治療后痊愈，不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.45%;對照組患者術(shù)后出現(xiàn)感染1例，發(fā)生局部壞死1例，出現(xiàn)水泡2例，經(jīng)對癥治療后痊愈，有1例患者移植失敗，經(jīng)二次移植后痊愈，不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.13%。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

擴(kuò)張后胸三角皮瓣游離移植修復(fù)面部軟組織缺損是近年來臨床研究的熱點(diǎn)，因前胸供區(qū)特征與受區(qū)面部較為相似，因此是供區(qū)的最佳選擇，前胸供區(qū)皮膚較薄，擴(kuò)張后能夠進(jìn)一步變薄，因此術(shù)后修復(fù)效果較好，同時(shí)這種治療方法手術(shù)設(shè)計(jì)靈活，患者痛苦少、住院時(shí)間短，具有較高的臨床應(yīng)用優(yōu)勢[10-11]。

胸三角皮瓣因與面頸部相鄰，故術(shù)后色澤、質(zhì)地、彈性優(yōu)于其他遠(yuǎn)位皮瓣，即成為面部缺損修復(fù)與再造常用的皮瓣供區(qū)，胸三角皮瓣內(nèi)含胸廓內(nèi)動(dòng)脈的前穿支，可直接轉(zhuǎn)移至面頸部，能夠用于面部缺損，但當(dāng)面頸部瘢痕或缺損面積較大時(shí)，常需要供區(qū)提供植皮，但直接植皮，將皮瓣轉(zhuǎn)移至面部后不能很好地與面部組織契合，常常顯得臃腫且表情僵硬，不能滿足患者的要求，為了克服上述不足，可應(yīng)用擴(kuò)張后的胸三角皮瓣，這種方式能夠有效增加皮瓣應(yīng)用面積，避免了供區(qū)植皮，且皮瓣薄如真皮下血管網(wǎng)皮瓣，轉(zhuǎn)移至面部不顯臃腫，不影響患者對美觀的需求，色澤良好[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪24個(gè)月，比較兩組患者修復(fù)后面部軟組織攣縮率發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隨著時(shí)間的推移患者攣縮率逐漸升高，這可能是與患者損傷區(qū)結(jié)合水丟失有關(guān)，而術(shù)后18個(gè)月攣縮率則逐漸穩(wěn)定，可能是患者移植成活較好，供血等功能恢復(fù)，結(jié)合水供應(yīng)穩(wěn)定;而試驗(yàn)組患者攣縮率明顯低于對照組，可能是因擴(kuò)張治療供區(qū)皮瓣與面頸相鄰，質(zhì)地等特征相近，同時(shí)，術(shù)中斷離血管根據(jù)是否正常運(yùn)行進(jìn)行，保證了軟組織的正常血液循環(huán)，因此擴(kuò)張治療能夠明顯降低皮膚軟組織攣縮率[14-15]。本研究對患者術(shù)后治療周期、術(shù)后皮膚色澤、術(shù)后皮膚彈性質(zhì)地以及治療效果方面進(jìn)行滿意度評分發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者對于治療周期的滿意度評分低于對照組，而術(shù)后皮膚色澤、術(shù)后皮膚彈性質(zhì)地、治療效果滿意度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組總滿意率為93.55%，顯著高于對照組的80.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這可能是因?yàn)槠て浦踩』颊吒共科て?，其皮膚顏色、質(zhì)地與面部具有較大差異，影響術(shù)后美感恢復(fù)，而擴(kuò)張治療選取胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支，移植后血液供應(yīng)充分，其皮膚質(zhì)地、紋理等優(yōu)于其他部位;且擴(kuò)張治療皮瓣較薄，色澤較好，能夠增加皮瓣供應(yīng)面積;同時(shí)，擴(kuò)張治療不僅有效保證面部美觀，并不會(huì)影響頰頸角的形態(tài)，避免了傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)缺陷，因此患者滿意度較高[16-18]。通過統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，皮瓣壞死、水泡是最常見的并發(fā)癥，這一點(diǎn)需要在臨床使用過程中引起醫(yī)生的高度重視。本研究結(jié)果顯示，皮片移植修復(fù)術(shù)的患者中出現(xiàn)感染1例、發(fā)生局部壞死1例、出現(xiàn)水泡2例、移植失敗1例，經(jīng)對癥治療、二次移植后均能夠痊愈;而采用胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支為蒂的擴(kuò)張后胸三角皮瓣游離移植修復(fù)術(shù)的患者僅有1例發(fā)生局部壞死、1例出現(xiàn)水泡，且經(jīng)對癥處理均能夠痊愈，提示擴(kuò)張后胸三角皮瓣是在患者深筋膜層進(jìn)行剝離，深筋膜層有完整的供血系統(tǒng)，能提供充分的供血，且愈合能力較強(qiáng)、組織柔順性較佳，不易發(fā)生血運(yùn)不暢現(xiàn)象，具有較高的成活率;同時(shí)，皮瓣蒂部灌流量較大，提高了皮瓣成活率，因此具有更高的安全性[19-20]。

綜上所述，應(yīng)用胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支為蒂的擴(kuò)張后胸三角皮瓣游離移植修復(fù)面部軟組織缺損能夠明顯降低皮膚攣縮率，提高患者滿意度，具有較高的安全性。

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（收稿日期：2020-08-24）